距下關節成形術治療跟骨骨折術后距下關節創傷性關節炎的臨床觀察

周宏，馬仁超

（重慶市長壽區中醫院骨傷科，重慶 401220）

跟骨骨折內固定術后發生距下關節創傷性關節炎非常普遍，常會導致患肢疼痛、患肢功能受限[1]。尤其在粉碎性跟骨骨折患者，常常伴隨踝關節內外側副韌帶斷裂，導致距下關節中、后關節面應力集中，同時關節面輕微不平整都將導致慢性關節面損傷，進而出現創傷性關節炎[2]。以往距下關節融合術是治療創傷性關節炎的常用方法。但會喪失部分活動度。距下關節牽張成形術是一種替代方案。該研究通過對該院2015年2月—2017年8月收治的60例跟骨骨折所致距下關節創傷性關節炎患者臨床資料進行回顧性分析 ,擬探討距下關節牽張成形術治療距下關節創傷性關節炎的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析該院收治的60例跟骨骨折內固定術后距下關節創傷性關節炎患者的臨床資料,其中男33例，女 27例，年齡 46～67歲，平均年齡(56.4±5.9)歲。 隨機分為觀察組和對照組，每組30例。對照組單純行內固定物取出術，觀察組行距下關節成形術。納入標準：（1）單側跟骨骨折內固定術后患者；（2）踝關節疼痛伴活動受限；（3）術前X片提示關節間隙狹窄、關節邊緣骨質增生。同時排除多次骨折患者及近期有全身感染史患者。兩組患者一般資料差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法

對照組單純行內固定物取出術。采用踝關節外側弧形切口,長約7 cm，切開皮膚，直達跟骨骨膜，暴露內固定鋼板并取出，沖洗后縫合。觀察組采用距下關節成形術。先取出內固定，清除踝關節周圍多余骨贅，修整關節面。用骨蠟封閉止血，以避免骨贅復發。對有關節畸形患者行軟組織松解復位。必要時截骨恢復力線，術后定期進行踝關節牽張。術后 1～5 d牽張長度為1 mm，踝關節牽張最終達到5 mm。外固定架維持3個月，術后1周后允許負重活動

1.3 觀察指標

比較兩組踝關節活動度、疼痛評分和踝關節功能評分（Ankle Osteoarthritis Scale，AOS）[3]，滿分 100 分，分數越高，功能越好。疼痛評分采用視覺模擬評分法，滿分10分，分值越高，疼痛越重。

1.4 統計方法

采用 SPSS 19.0統計學軟件進行數據統計分析。計量資料以（±s）表示,采用 t檢驗；計數資料采用 χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組踝關節功能評分比較

觀察組術后1周、半年和1年踝關節功能評分均高于對照組，見表1。

表1 兩組踝關節功能評分比較[（±s），分]

表1 兩組踝關節功能評分比較[（±s），分]

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2.2 兩組術后1年踝關節活動度比較

觀察組踝關節活動度明顯高于對照組，見表2。

2.3 兩組術前術后疼痛評分比較

術前兩組VAS評分無明顯差異，術后1周、半年、1年隨訪觀察組VAS評分低于對照組，見表3。

表2 兩組踝關節活動度比較（±s）

表2 兩組踝關節活動度比較（±s）

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表3 兩組術前術后疼痛評分比較[（±s），分]

表3 兩組術前術后疼痛評分比較[（±s），分]

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3 討論

Judet[4]是第一位在狗的脛跗關節軟骨損傷模型中行關節牽張術治療的學者，他在研究中發現術后 1年，軟骨損傷基本得到修復，同時發現肘、膝和踝關節創傷性關節炎均獲得令人滿意的臨床療效。隨后Aldegheri等[5]于1994年報道了80例髖關節骨性關節炎患者，均行軸向外固定裝置關節牽張治療，一年隨訪發現超過 70%的患者關節功能評分較好，超過90%的患者關節活動度得到改善。2002年Marijnissen對15例踝關節創傷性關節炎患者行關節牽張成形術，術后隨訪2年，結果發現術后1年及 2年超過80%的患者關節活動度得到提升，所有患者關節疼痛均顯著緩解，這與該研究結果一致。該研究結果發現，與關節融合術將踝關節融合在功能位相比，關節牽張成形術重建了關節功能，避免了術后患者踝關節功能的丟失。而與關節置換術相比，由于踝關節置換與髖、膝不同，療效尚不確切，因此尚無廣泛應用。

一直以來學者研究都存在共識，即關節軟骨具有一定的自我修復能力，而解除關節表面的機械壓力將有助于這種自我修復。關節牽張成形術治療正是基于這樣一種理論基礎[6]。雖然確切的修復過程的機制尚不清楚，但目前較盛行的一種理論指出抑制機械載荷而產生間歇性流體壓力提高軟骨細胞的愈合能力[7]。Valburg團隊的體外研究證實，這種自我修復可能與軟骨細胞的蛋白聚糖的合成有關[8]。Mariginissen等[9]對不同關節骨性關節炎患者采用關節牽張成形術，術后采用影像學攝片評估關節軟骨下骨的信號，結果顯示：關節軟骨下骨質硬化表現不同程度降低，提示軟骨下骨質硬化的降低可能由于關節牽張后軟骨下骨的機械力學被修復的軟骨吸收后所致。該研究中發現，不同時間點的踝關節功能評分呈遞進性升高，說明關節軟骨下骨和關節軟骨均存在一個自我修復過程，這與相關理論研究一致。

該研究結果提示，關節牽張成形術在關節活動度、疼痛程度上明顯優于單純內固定取出術，不僅可獲得較高的關節功能，而且可有效緩解疼痛。綜上所述，踝關節牽張成形術在跟骨骨折術后創傷性踝關節炎的治療中可獲得較好的效果，可避免實施踝關節融合或者踝關節置換，重建髖關節功能，值得臨床推廣應用。