兩種手術入路治療肱骨髁間骨折的臨床研究

談東輝 ，魏農天 ，敬民 ，蔣慧宗 ，漢博

（1.榆中縣第一人民醫院骨科，甘肅蘭州 730100；2.榆中縣第一人民醫院放射科，甘肅蘭州 730100）

肱骨髁間骨折[1-2]是最為復雜的關節內骨折之一，因其特殊的解剖及生理特點，加之其損傷多為高能量損傷，骨折后骨折線常侵及關節面,術中很難獲得滿意的解剖復位,滿意的解剖復位至關系術后肘關節功能的恢復。肱骨髁間骨折的手術入路紛繁多樣多年來許多同仁對其做了大量富有成果的研究，該實驗所有病例均采自該院自2013年2月—2018年3月收治的共42例肱骨髁間骨折，排除骨骺損傷及尺神經損傷患者為研究對象，通過比較肱三頭肌內外側聯合入路和尺骨鷹嘴截骨入路術后肘關節功能的恢復為臨床手術方法的選擇提必要的臨床治療依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有病例均采自該院收治的共42例肱骨髁間骨折，排除骨骺損傷及尺神經損傷患者。其中男性患者31例,女11例；年齡7～76歲,平均年齡41.5歲。青壯年24例,手術時間均在6 h～11 d內手術,其中5例在24 h內手術,37例在3～9 d內手術。其中肱三頭肌內外側聯合入路組18例，尺骨鷹嘴截骨組：24例。

1.2 手術方法

手術一般出患采用氯胺酮麻醉外其余成年患者均采用臂叢麻醉，術中患者取仰臥位或簡稱臥位（注意保護臂叢神經），患肢近端上止血帶。肱三頭肌內外側聯合入路組：采用肘關節后正中切口，自上臂后外側肘關節上方10 cm開始,自尺骨鷹嘴向遠側延伸4 cm,切開在深筋膜后向兩側銳性分離皮瓣,顯露肱三頭肌內、外緣,內、外髁及尺骨鷹嘴。將尺神經前置并妥善保護。注意內外側顯露至骨折斷端上必要長度，手術盡量輕柔，最大限度地對肱三頭肌連續性及完整性的損傷。尺骨鷹嘴截骨入路組：亦采用肘關節后正中切口，切開皮膚后將皮瓣向兩側充分游離，探查游離尺神經并，將其妥善保護，于尺骨鷹嘴端約 2.5 cm與尺骨縱軸垂直的平面,用微型擺鋸行斜形截骨后將尺骨鷹嘴連同肱三頭肌腱向肱骨近端上翻，從而顯露整個肱骨遠端關節面。兩種手術入路復位固定均按照先處理髁間骨折、再處理髁上骨折的原則進行復位和固定。按照化繁為簡的原則現將復雜的髁間骨折塊利用克氏針臨時復位后糾正為髁上骨折，再將其進一步固定，先髁間可用加壓螺釘或克氏針固定,肱骨髁與骨干使骨折粉碎移位情況，用克氏針、張力帶鋼絲以及雙側鋼板均可。對于小兒盡量選用多枚克氏針固定。

2 結果

肘關節功能評價標準：術后患者肘關節功能恢復評價均用改良Cassebaum[3]評分系統評定。該評價系統通過定量肘關節的功能活動范圍：優：伸肘15°～屈肘 130°；良：伸肘 30°～屈肘 120°，可伸肘 40°～屈肘 90°～120°；差：伸肘 40°～屈肘＜90°。 然后再將肘關節活動范圍與患者的主觀癥狀相結合，作為最終功能評分，優：關節活動范圍好，肘關節無癥狀；良：關節活動范圍較好，肘關節有主觀癥狀；可：關節活動范圍可，肘關節無或有癥狀；差：關節活動范圍差，功能受限。

對42例患者隨訪6～18個月,平均隨訪12個月，2例傷口發生感染然，其余患者術后皮膚傷口均一期愈合,肘關節活動均達到早期理想的恢復,特別是小兒全部早期恢復正常。用肘關節改良Cassebaum評分標準[2]進行評定后，肱三頭肌內外側聯合入路組肘關節改良Cassebaum 評分,優 4例,良 9例,可 3例,差 2例,優良率72%。尺骨鷹嘴截骨組：經Cassebaum評分系統進行評定,優6例,良12例,可4例,差2例,優良率75%。 兩組肘關節功能評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

表1 兩組患者12月后肘關節功能評分比較

3 討論

肱骨髁間骨折[4-5]作為最為復雜的關節內骨折之一，因其特殊的解剖生理特點，骨折線通常容易侵及關節面,導致肘后三角及肱骨內外側柱及肱尺關節結構的丟失。滿意的解剖復位至關術后肘關節功能的恢復。完整翔實的術前分析和判斷，科學合理的手術路徑選擇，術中實現骨折斷端結構的完美顯露，影響著骨折斷端的完美復位及固定。肱三頭肌內外側聯合入路較充分的顯露了肱骨遠端關節面,從而能夠判斷肱骨遠端骨折塊的粉碎移位情況,通過分別經肱三頭肌與肱橈肌間隙及肱二頭肌與肱三頭肌間隙分別進入肱骨遠端內外側,避免了對伸肘裝置的破壞,具有軟組織損傷小、操作簡單的特點,但此入路對于肱骨遠端即滑車缺乏充分的顯露，尤其青壯年患者因肱三頭肌發達，其骨折多系車禍及外傷等高能量損傷骨折粉碎程度嚴重，手術顯露、復位相當困難，采用該手術入路顯露有一定的局限因。

骨鷹嘴截骨入路[6]是目前公認的治療肱骨髁間骨折的較好手術入路，該入路不僅保留了肱三頭肌舌狀瓣入路顯露的優點,而且很好地解決了肱三頭肌內外側聯合入路無法顯露肱骨髁間尤其是滑車部分的不足,使手術顯露更加充分，復位更加方便、容易,同時該入路減少了對肌腱和韌帶的干擾，減少了術后肌肉纖維化以及伸肌滑動裝置與肱骨遠端的黏連,有效減少了術后疼痛及關節僵硬的發生。有利于術后早期功能鍛煉。經鷹嘴截骨入路雖不截斷肱三頭肌。

綜上怕述，對嚴重粉碎的肱骨髁間骨折,必須積極手術治療、盡量恢復肘關節特殊解剖結構、可靠固定、術后早期能鍛煉是預防和減少術后并發癥，恢復肘關節功能的關鍵。兩組患者術后肘關節功能均能達到滿意的療效。兩種入路在患者術后肘關節的屈伸功能改善差異無統計學意義，肘關節功能恢復與術者的手術技巧及手術習慣有關，青壯年肱骨髁間骨折患者尺骨鷹嘴截骨入路組較肱三頭肌內外側聯合入路組肘關節僅僅在手術部位顯露上具有顯露完整變復位的優。做好手術入路、手術操作及內固定材料的最佳組合與運用,實現肘關節功能最大程度的恢復,是骨科醫師需要繼續探索的課題。