背俞穴毫火針點(diǎn)刺結(jié)合軀干訓(xùn)練對(duì)中風(fēng)偏癱患者運(yùn)動(dòng)功能和神經(jīng)功能缺損程度的影響

鐘 原 趙明華 張志強(qiáng) 許美珍 楊曉燕 吳加利

(廣東省中山市中醫(yī)院，中山，528400)

中風(fēng)即腦卒中，可分為腦梗死及腦出血，具有起病急、進(jìn)展快、病死率及致殘率高的特點(diǎn)。本病以突然昏仆、口舌歪斜、語言障礙、不省人事、肢體偏癱為主要表現(xiàn)，是影響老年人生命健康的重要因素[1]。近年來隨著現(xiàn)代化診療技術(shù)的快速發(fā)展，中風(fēng)的死亡率已獲得顯著降低，但經(jīng)治療存活的患者中仍有較大比例可遺留肢體癱瘓等嚴(yán)重的后遺癥。醫(yī)學(xué)模式的完善和轉(zhuǎn)變要求臨床醫(yī)師在治療時(shí)不再僅滿足于挽救生命，如何提高患者生命質(zhì)量并更好地回歸社會(huì)已成為康復(fù)醫(yī)學(xué)研究的重點(diǎn)[2]。軀干訓(xùn)練可促進(jìn)神經(jīng)功能修復(fù)，有助于偏癱患者肢體功能的恢復(fù)，但起效慢且臨床獲益率較低。針灸是偏癱治療的常用外治法，可疏通經(jīng)絡(luò)，促進(jìn)陰陽調(diào)和，我們對(duì)此進(jìn)行優(yōu)化，將針刺與火針相結(jié)合，采用背俞穴毫火針點(diǎn)刺效果顯著。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年10月至2017年6月中山市中醫(yī)院收治的中風(fēng)偏癱患者60例，按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組30例。對(duì)照組中男16例，女14例，年齡26～50歲，平均年齡(64.26±9.63)歲。病程(6～29)h，平均病程(20.82±7.20)h。發(fā)病類型：腦梗死16例，腦出血14例。基礎(chǔ)病：2型糖尿病22例，高血壓19例，高脂血癥24例；觀察組中男15例，女15例，平均年齡(65.02±9.38)歲。病程(8～31)h，平均病程(20.83±7.31)年。發(fā)病類型：腦梗死17例，腦出血13例。基礎(chǔ)病：2型糖尿病19例，高血壓20例，高脂血癥22例。2組患者年齡、性別、病程、基礎(chǔ)病、發(fā)病類型等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理會(huì)審核通過(審批號(hào)2016809)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[3]，以突發(fā)意識(shí)不清、口眼歪斜、肢體偏癱為主要表現(xiàn)，均經(jīng)頭顱MRI或CT檢查，腦梗死可發(fā)現(xiàn)患側(cè)肢體功能支配區(qū)域的腦部缺血灶。腦出血?jiǎng)t可見相應(yīng)支配取高密度影，組織受壓。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)符合中風(fēng)偏癱診斷標(biāo)準(zhǔn)，入院時(shí)已存在單側(cè)肢體功能障礙，要求內(nèi)科保守治療并知情同意者；2)經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理會(huì)審核通過；3)中風(fēng)急性期，神志清楚且生命體征平穩(wěn)者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)受試藥物過敏或施針部位破潰者；2)婦女妊娠不便納入者；3)存在腦部腫瘤、癲癇等疾病者；4)凝血功能障礙者；5)存在暈針病史者。

1.5 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn) 1)凡未按規(guī)定治療、受試者依從性差、因資料不全(如主要項(xiàng)目缺如)等因素影響療效或安全性判斷者；2)觀察中失訪者；3)發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)、并發(fā)癥或病情持續(xù)惡化，符合終止試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，不宜繼續(xù)試驗(yàn)，且不超過2/3療程者。

1.6 治療方法

入院后根據(jù)患者情況采用降血壓、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、降低顱內(nèi)壓、調(diào)脂、營(yíng)養(yǎng)支持等常規(guī)治療，并根據(jù)患者基礎(chǔ)病及并發(fā)癥性藥物干預(yù)。生命體征平穩(wěn)后即可開始行軀干訓(xùn)練。

1.6.1 臥位訓(xùn)練 包括上下部軀干旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)、橋式運(yùn)動(dòng)、翻身訓(xùn)練、從臥位坐起等方面訓(xùn)練內(nèi)容。

1.6.2 坐位訓(xùn)練 矚患者取舒適坐位，包括軀干前屈、后伸及抗阻運(yùn)動(dòng)、旋轉(zhuǎn)等軀干前屈旋轉(zhuǎn)抗阻運(yùn)動(dòng)。

1.6.3 Bobath球式訓(xùn)練 包括球上坐位、彈起訓(xùn)練，床上平躺位及俯臥位訓(xùn)練，站位訓(xùn)練。臨床醫(yī)師根據(jù)患者的病情選擇上述訓(xùn)練內(nèi)容，循序漸進(jìn)，強(qiáng)度以不次日不出現(xiàn)疲勞及肢體酸痛為標(biāo)準(zhǔn)。肢體功能較好者以Bobath球式訓(xùn)練法及坐位訓(xùn)練法為主，肢體功能差者以臥位訓(xùn)練為主，1次/d，持續(xù)30 min/次，治療5 d后休息2 d。

對(duì)照組：常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合普通針刺治療，選穴腎俞、關(guān)元俞、脾俞、胃俞、肝俞、膽俞等背俞穴，碘伏消毒后用一次性華佗針穿刺，均平補(bǔ)平瀉法，針刺深度及角度參照《針灸學(xué)教材》，以“得氣”為度，留針30 min，治療5 d后休息2 d。

觀察組：采用毫火針治療，取穴與對(duì)照組相同，常規(guī)消毒后，左手用止血鉗持夾乙醇棉球并點(diǎn)燃，右手將毫火針(20 mm)在火焰上自針體向針尖行燒灼處理，直至透紅，燒灼完畢迅速將毫火針刺入穴位，一插到底，然后快速拔除，時(shí)間約0.1 s，出針后常規(guī)消毒并用消毒干棉球按壓，治療1次/5 d，共治療6次，2組均以30 d為1個(gè)療程。

1.7 觀察指標(biāo) 比較2組患者治療前后血清纖維蛋白原(Fib)，D-二聚體(D-D)等凝血功能指標(biāo)改善情況，清晨空腹采集靜脈血，Stago Compact自動(dòng)血凝儀(法國(guó)STAGO公司)測(cè)定；比較2組超敏C反應(yīng)蛋白(Hs-CRP)、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)的改善情況，以ELISA方法檢測(cè)，試劑盒由上海酶聯(lián)公司提供，均同一批次；比較2組運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分量表(FMA評(píng)分)及神經(jīng)功能(NIHSS評(píng)分)改善情況，NIHSS評(píng)分由美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院制定。FMA評(píng)分：V級(jí)：運(yùn)動(dòng)功能積分100分，不存在運(yùn)動(dòng)障礙；IV級(jí)：積分96～99分，運(yùn)動(dòng)障礙輕；III級(jí)：積分85～95分，運(yùn)動(dòng)障礙評(píng)估為中度；II級(jí)：積分50～84分，運(yùn)動(dòng)障礙明顯；I級(jí)：積分<50分，運(yùn)動(dòng)障礙嚴(yán)重，比較2組臨床療效差異。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)NIHSS評(píng)分降幅而定：治愈:降幅不低于91%；顯效:<91%以下，但不低于46%；有效:<46%以下，但不低于18%；無效:<17%[4]。

2 結(jié)果

2.1 患者NSE及Hs-CRP比較 治療前NSE及Hs-CRP比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，患者NSE及Hs-CRP降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組NSE及Hs-CRP更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 患者NSE及Hs-CRP比較

注:與治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，△P<0.05

2.2 血液流變學(xué)比較 治療前血液流變學(xué)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，2組Fib、D-D等指標(biāo)降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后，觀察組Fib、D-D均更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 血液流變學(xué)比較

注:與治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，△P<0.05

2.3 患者FMA及NIHSS評(píng)分比較 治療前FMA及NIHSS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，患者FMA評(píng)分升高，NIHSS評(píng)分降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后觀察組NIHSS評(píng)分更低，F(xiàn)MA評(píng)分更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.4 臨床療效比較 對(duì)照組治愈、顯效、有效、無效分別10、7、4、9例，總有效率70.00%。觀察組為15、8、5、2例，總有效率93.33%，高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表3 患者FMA及NIHSS評(píng)分比較分)

注:與治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，△P<0.05

3 討論

急性腦血管病常發(fā)于老年男性，男女比值為1.1～1.5∶1，是導(dǎo)致老年人死亡的重要原因，且發(fā)病人群呈現(xiàn)年輕化發(fā)展趨勢(shì)[5-6]。近年來隨著急性期救治水平的提高，死亡率已得到明顯降低。但不少患者恢復(fù)期仍可遺留偏癱、語言障礙等后遺癥，對(duì)患者日常工作及生命健康造成影響[7]。早期康復(fù)訓(xùn)練可促進(jìn)神經(jīng)功能修復(fù)，盡管在中風(fēng)康復(fù)治療中軀干功能康復(fù)具有重要意義，但目前并未得到足夠重視，治療多局限于肢體功能康復(fù)。針刺治療時(shí)多以肢體穴位為主，較少選用軀干背俞穴，而此局限的康復(fù)治療觀念使部分患者行中風(fēng)康復(fù)治療時(shí)往往效果并不理想，尤其是肌痙攣明顯的患者。目前認(rèn)為軀干訓(xùn)練具有以下優(yōu)勢(shì)：1)在促進(jìn)軀干功能恢復(fù)的同時(shí)還為患肢提供穩(wěn)定基礎(chǔ)；2)通過軀干控制及肢體的協(xié)調(diào)練習(xí)可使患者的肌肉恢復(fù)至正常活動(dòng)模式；3)依據(jù)大腦可塑性理論，軀干訓(xùn)練可加速神經(jīng)功能修復(fù)，使受損的神經(jīng)細(xì)胞通過樹突“發(fā)芽”、軸突再生等變化而做到功能重組。

針刺是中醫(yī)經(jīng)典外治法之一，通過刺激穴位可對(duì)反射弧中各運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的興奮性進(jìn)行調(diào)節(jié)，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)促通技術(shù)理論相似[8]。中醫(yī)認(rèn)為脊背腧穴乃膀胱經(jīng)、督脈在軀干的腧穴，足太陽膀胱經(jīng)循行脊柱兩側(cè)，是臟腑精氣輸注之地。督脈主一身之陽，為“陽脈之海”，調(diào)節(jié)全身陽經(jīng)。膀胱經(jīng)與督脈循行入腦，與脊髓、腦均關(guān)系密切，是陽氣與精髓出入于腦的重要通路[9]。因此針刺脊背腧穴具有多重作用，遠(yuǎn)則振奮陽氣，促進(jìn)大腦功能恢復(fù)，近則強(qiáng)壯腰膝。我們選擇腎俞、關(guān)元俞、脾俞、胃俞、肝俞、膽俞等背俞穴，旨在重點(diǎn)調(diào)節(jié)肝脾腎功能，肝疏泄正常則全身機(jī)體氣機(jī)通暢，脾腎得健則氣血生化有源，使氣血充足，陰陽調(diào)和而愈。研究表明，針刺背俞穴可對(duì)患者軀干的運(yùn)動(dòng)模式進(jìn)行調(diào)整并誘發(fā)隨意運(yùn)動(dòng)，改善微循環(huán)，降低軀干肌張力，激活患側(cè)肢體的感覺功能，加速軀干中樞神經(jīng)中新突觸的形成[10]。火針也稱燒針、燔針，是古代九針中的“大針”，是治療痹癥的常用手段。《靈樞·官針》載：“焠刺者，刺燔針則取痹也”。劉恩明教授對(duì)火針進(jìn)行優(yōu)化，創(chuàng)立毫火針，很好地延續(xù)了火針功能，具有短、細(xì)、便，刺激量小等特點(diǎn)。毫火針操作時(shí)燒針溫度高達(dá)600～800 ℃，蓄積較大的熱量，可激發(fā)陽氣，促進(jìn)病灶處氣血運(yùn)行，經(jīng)絡(luò)通暢，從而達(dá)到治療目的[11]。對(duì)照組采用常規(guī)針刺，觀察組采用毫火針點(diǎn)刺治療，2組患者NIHSS評(píng)分降低，F(xiàn)MA評(píng)分均升高，觀察組最顯著。臨床療效方面，觀察組總有效率高達(dá)93.33%，證實(shí)了其顯著療效。

表4 臨床療效比較[例(%)]

中風(fēng)可引起神經(jīng)功能損傷，引起肢體功能障礙，NSE存在于神經(jīng)元細(xì)胞胞質(zhì)中，是機(jī)體所需的重要烯醇化酶，在神經(jīng)細(xì)胞發(fā)育中發(fā)揮著關(guān)鍵作用。研究表明腦部神經(jīng)功能受損時(shí)，細(xì)胞內(nèi)NSE大量釋放至腦脊液或血漿中，且升幅與損傷程度相關(guān)，因此NSE水平是神經(jīng)功能損傷嚴(yán)重程度判定的敏感指標(biāo)[12]。腦梗死或腦出血均可引起腦組織聯(lián)級(jí)炎性反應(yīng)，導(dǎo)致炎性反應(yīng)因子水平升高，加重血管內(nèi)皮損傷，活化血小板功能，誘發(fā)高凝狀態(tài)甚至血栓形成。CRP是臨床常見的急性期反應(yīng)蛋白，而Hs-CRP敏感性更高，在粥樣斑塊形成及破裂過程中發(fā)揮著重要作用，中風(fēng)急性期時(shí)數(shù)值顯著升高。D-二聚體是交聯(lián)血小板激活及纖維蛋白降解的特征性物質(zhì)，中風(fēng)患者普遍存在高凝狀態(tài)，D-二聚體顯著升高。付小蕾[13]指出高凝造成的血管硬化破裂是引起腦出血的重要原因，證實(shí)了高凝狀態(tài)并不是局限于腦梗死患者。

結(jié)果顯示，治療后，2組患者D-D、Fib、NSE及Hs-CRP等水平均降低，觀察組改善更顯著。可見背俞穴毫火針點(diǎn)刺可更好地改善中風(fēng)后炎性反應(yīng)及高凝狀態(tài)，兩者互為影響，最終促進(jìn)神經(jīng)功能的修復(fù)。

綜上所述，我們認(rèn)為背俞穴毫火針點(diǎn)刺結(jié)合軀干訓(xùn)練治療中風(fēng)偏癱效果顯著，值得推廣。