基于數據挖掘探討《臨證指南醫案》痹證病案用藥規律

李雨彥 戈 娜 李順民

(廣東省深圳市中醫院腎病科，深圳，518033)

葉天士汲取中醫多部典籍之精華，臨床辨證準確，用藥精當，其所著《臨證指南醫案》至今為后世所借鑒，堪稱對前人學術繼承與創新的楷模。《臨證指南醫案》涉及病證86種，收載醫案2 000余案。中醫內科學指出，痹證是由于風、寒、濕、熱等邪氣阻塞經絡，使肢體筋骨、關節、肌肉發生痛、重、酸，麻，關節屈伸不利、腫脹變形等癥的一種疾病，輕者病在四肢關節，重者可內舍于臟[2-3]。本研究應用數據挖掘技術[4-6]，總結《臨證指南醫案》痹證病案的用藥規律，分析藥物性味歸經情況，為進一步學習葉氏的臨床經驗提供思路。

1 材料與方法

1.1 處方來源 本研究提取了《臨證指南醫案》卷七痹中的所有初診、復診病案數據進行挖掘計算，其他病證脈案中伴痹證疼痛的，不在本文研究范圍內。

1.2 中藥詞庫構建 依據國家頒布的各種中醫藥標準及醫學院校教材，建立詞表庫。中藥詞庫依據《中華人民共和國藥典》[7]《中藥學》[8]《中藥大辭典》制定，并對中藥藥名進行規范化分組，以實現后續的檢索、合并、計算。

1.3 數據處理及計算 將醫案數據轉換成ANSI編碼格式。將文檔導入viso Foxpro 6.0數據庫[9]，進行數據挖掘分析。通過標注及計算目標關鍵詞頻次，得到關鍵詞一維表格。計算兩兩同現關鍵詞的頻次，獲取二維表格數據。據提取到的痹證用藥情況，與詞典庫中的性味歸經數據關聯，獲取關鍵中藥的四氣、五味、歸經規律。

1.4 統計學方法 通過分析高頻用藥，可視化常用藥物組合，探究葉氏辨治痹病的藥物配伍規律。

1.5 數據的可視化 利用Cytoscape2.8軟件構建中藥網絡關系圖。中藥關鍵詞的一維結果頻次越高，即該中藥在處方中使用率越高，在網絡圖中節點越大；網絡圖中中藥關鍵詞的連線越多，表明與該藥物配伍使用的藥物越多，其位置越居中，即該藥物及藥對的使用頻率越高。通過可視化關系網絡圖，能夠客觀地總結出葉氏辨治痹證的用藥規律。

2 結果

2.1 中藥使用情況 卷七痹中共載醫案55例，處方79條，共使用中藥122種，累計使用頻次>5的中藥34種。卷七痹中醫案使用中藥頻次較高的前45味中藥，累計頻次百分比達76.27%，提示茯苓、桂枝、白術、當歸等是葉天士治療痹證的常用中藥。見表1。

2.2 醫案中兩兩中藥同現頻次分析 卷七痹中醫案兩兩中藥同現頻次最高的前45對中藥，頻次>10的藥對組合分別為白術、當歸，白術、茯苓，桂枝、苦杏仁，白術、黃芪，苦杏仁、石膏，參看一維頻次結果，提示2種計算方法較為一致地展現了葉天士辨治痹證的常用中藥。見表2。

2.3 醫案中辨治痹證核心中藥的提取 辨治痹證的中藥中，中藥與中藥之間因關系的遠近可以自動形成團簇樣聚合。茯苓、白術、桂枝幾乎位于眾多中藥的中心，附子、澤瀉、防風、獨活、生姜呈團簇樣分布，茯苓、白術、黃芪、陳皮、當歸等中藥呈圓圈樣分布，下部蠶砂、海桐皮、黃柏、滑石等中藥自動形成一圓圈，聯系密集，提示其為葉氏辨治痹證的常用該藥物組合。見圖1A。此外，最外圍的蜂房、全蝎、麝香、乳香、蜣螂蟲形成較規則的多邊形，且兩兩之間聯系規則、密切，提示葉氏常運用該類藥物通絡，客觀上反映了葉氏重視痹證治分經絡的學術論點。基于對更高頻次的切取，進一步提取核心藥物，結果見圖1B。

表1 單味中藥使用頻次情況(前45味)

2.4 醫案中使用藥物的性味歸經分析 對卷七痹病案所用中藥的四氣、五味、歸經進行計算總結，發現葉氏辨治痹證最喜溫藥，其次寒藥，平藥次之；甘、苦、辛藥為葉氏辨治痹癥主要選擇；葉氏治痹注重調肝、肺，其次為脾、腎、胃、心。見圖2A～圖2C。

圖1 七痹使用中藥網絡圖

圖2 中藥性味歸經總結圖

2.5 4類痹證用藥比較 依據原文及注解提示將所載醫案分為風寒濕熱痹、肝痹、虛痹、肢體痹，并應用相同的挖掘方法，對4種痹證用藥特點進行比較。見圖3～圖6。分析結果發現，4種痹證在補氣、養血、健脾、祛濕方面存在共同之處，核心用藥均包括白術、羚羊角、茯苓等。此外，4種痹證辨治各具特點，風寒濕熱痹以外邪顯著為主，治療注重祛風除濕、活血、清熱等祛邪之道。肝痹、虛痹、肢體痹均注重補養肝腎，其中虛痹注重溫腎通絡，兼以祛風除濕；肝痹、肢體痹均重視滋養清肝，而肝痹在清熱活血方面力宏，肢體痹重在祛風通絡。

圖3 風寒濕熱痹使用中藥綱路圖(前50藥對)

圖4 肝痹使用中藥綱路圖(前50藥對)

圖5 虛痹使用中藥綱路圖(前50藥對)

圖6 肢體痹使用中藥綱路圖(前50藥對)

3 討論

本研究根據《臨證指南醫案》卷七痹部分所載55例醫案原文分為風寒濕熱痹、肝痹、虛痹、肢體痹4種，并進行用藥規律及藥物歸經挖掘整理。分析結果發現，茯苓、桂枝、白術、當歸等為葉氏辨治痹證的常用藥物。通過對葉氏治痹醫案用藥的網絡構建及分析，發現茯苓、白術、桂枝是葉氏治療諸種痹證之核心用藥，并于臨證中靈活辨證，陽虛風盛者酌加附子、澤瀉、防風、獨活、生姜；氣血虧虛者加黃芪、當歸，腎精不足者加枸杞子、鹿角霜、牛膝、杜仲、狗脊；濕熱壅滯者常用蠶砂、海桐皮、黃柏、滑石等。對《臨證指南醫案》中提及的4種痹證的用藥總結比對發現：在補氣、養血、健脾、祛濕方面存在共同之處；且4種痹證辨治特點鮮明，治療側重各有不同。風寒濕熱痹注重祛風除濕、活血、清熱；肝痹在清熱活血方面力宏，肢體痹著重祛風通絡，虛痹多重溫腎通絡、祛風除濕。

《素問·痹論》[10]提出“風寒濕三氣雜至，合而為痹也”，強調痹證發病中，風、寒、濕外邪的重要作用?！秲冉洝贰罢龤獯鎯龋安豢筛伞薄靶爸鶞悾錃獗靥摗?，指出正氣虧虛是疾病發生的重要內因。葉氏深刻認識到正虛邪侵是導致痹證發生的重要病機，提出扶正補虛、祛除外邪是該病的核心治法。因此，葉天士特別重視固護陽氣，扶守正氣在治療痹證中的作用。其提出醫者必須通曉“病隨時變之理”。茯苓、白術、薏苡仁、黃芪等藥的高頻運用體現了葉氏重視從脾胃論治痹證的學術觀點。葉天士因受東垣學說影響頗多，故注重脾胃對于人體的重要作用[11]。

葉氏辨治痹證強調“久病入絡，從絡論治”“以通為用”的學術觀點[12-13]。其認為“初病在經，久病入絡”。在“絡以通為用”[14-15]的原則下，總結了諸多通經活絡的藥物及使用方法。此外，葉氏治痹，主張用搜剔動藥，倡導運用蟲類藥。治痹中藥網絡圖中，蜂房、全蝎、麝香、乳香、蜣螂蟲兩兩之間聯系規則、密切，提示葉氏治痹重視蟲類通絡之品[16]。四氣、五味、歸經方面，通過分析發現葉氏辨治痹證喜用溫藥、寒藥、平藥，甘味藥、苦味藥、辛味藥；歸經方面，葉氏治痹注重調肝、肺，其次為脾、腎、胃、心。可見葉氏治痹用藥多氣血同治補瀉同施，寒溫并用。

綜上所述，葉氏在辨治痹證時，學宗《內經》，尊經不泥，重視脾胃，培補中焦，認為痹證多病久入絡，善用蟲藥以通為用。