清熱涼血化瘀方聯合阿替普酶靜脈溶栓治療急性腦梗死的療效研究

李 沖 丁長霞 卞金輝 何香杰 馬云鳳 孫家鵬

(河北省黃驊市人民醫院神經內科，黃驊，061100)

腦梗死，又稱為缺血性卒中，系由各種原因所致的局部腦組織血液供應不足導致其出現缺血缺氧性病變壞死，進而產生臨床上對應的神經功能缺失表現。近幾年來，急性腦梗死已經成為國內居民的首要死因，且有一大部分存活患者遺留不同程度的肢體功能障礙與神經功能損害，嚴重影響患者的生命質量，故其治療一直是臨床研究的熱點。早期溶栓是治療急性腦梗死的首選方法，其中重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)是最為常用的靜脈溶栓藥物之一，已經得到國內外的廣泛認可。近年來，中西醫結合治療急性腦梗死越來越常見，在早期溶栓后繼續進行中醫中藥輔助治療可提高其治療效果，促進患者神經功能的康復，提高其生命質量[1]。本研究采用自擬的清熱涼血化瘀方聯合rt-PA阿替普酶治療急性腦梗死，療效顯著，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年6月至2015年12月期間我院收治的急性腦梗死患者108例，全部患者根據隨機數字表隨機分為觀察組和對照組，每組54例。觀察組中男31例，女23例，年齡51～80歲，平均年齡(62.9±7.5)歲；梗死部位：基底節區29例，大腦半球多部位16例，額葉9例；基礎疾病：合并冠心病8例，糖尿病6例，風心病5例，房顫3例。對照組中男29例，女25例，年齡49～82歲，平均年齡(62.5±7.7)歲；梗死部位：基底節區27例，大腦半球多部位17例，額葉10例；基礎疾病：合并冠心病6例，糖尿病6例，風心病6例，房顫4例。2組性別、年齡、梗死部位、基礎疾病等基線資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 符合1995年全國第四次腦血管病學術會議通過的急性腦梗死的診斷標準[2]，并經頭顱CT證實。

1.3 納入標準 1)符合溶栓的治療指證：發病后4.5 h內入院，神經功能損害較嚴重，且持續超過1 h[3]；2)年齡≥18歲；3)臨床資料完整可靠。自愿加入本研究并簽署知情同意書。本研究已通過本院醫學倫理委員會批準[臨床項目審批件(2016)倫審第(1035)號]。

1.4 排除標準 1)近3個月內有顱腦外傷史、既往有顱內出血史、近1個月內有消化道或泌尿道出血史、近半個月有手術史、已口服抗凝藥物且INR>1.5等溶栓治療的禁忌證[3]；2)腦干或小腦梗死；3)患者或其家屬拒絕進行溶栓者。

1.5 脫落與剔除標準 1)因嚴重不良反應等原因被迫停止治療者；2)患者未根據醫囑完成全部療程；3)患者主動撤回知情同意書，自行退出本研究。

1.6 治療方法 全部患者入院后均參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》[4]通過靜脈通路給予阿替普酶(德國Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co.KG，批號S20110052)溶栓治療，劑量為0.9 mg/kg，最大劑量為90 mg/d。具體方案：首先將阿替普酶總劑量的10%+等量的注射用水在1 min內靜脈推注完畢，然后將剩余的阿替普酶與5倍體積的生理鹽水進行配置，持續靜脈點注1 h。溶栓后24 h內復查頭顱CT及凝血指標，排除出血后口服阿司匹林100 mg/d。對照組僅給予如上常規溶栓與抗凝治療，觀察組在此基礎上聯用我院神經內科與中醫科聯合制定的清熱涼血化瘀方，藥物組成：炒麥芽30 g、水牛角片30 g、黃芪30 g、丹參20 g、桃仁15 g、天麻15 g、地龍15 g、鉤藤15 g、大黃10 g、全蝎10 g、紅花10 g、炮穿山甲10 g、石菖蒲10 g、土鱉蟲10 g、當歸6 g。1劑/d，100 mL/次，早晚服，以10 d為1個療程。

1.7 觀察指標 在治療前及治療后5 d、10 d，所有患者均進行美國國立衛生研究院腦卒中量表(NIHSS)評分及Barthel指數測評。NIHSS評分包括意識水平、凝視、視野、面癱、上肢運動等11個條目，總分越高提示神經功能損害越重[5]。Barthel指數包括對患者的洗澡、如廁、大便、小便、吃飯、行走等各項指標進行評分，總分越高提示生活自理能力越強[6]。記錄所有患者的住院天數。

1.8 療效判定標準 參考1995年全國第四次腦血管病學術會議通過的《腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分標準》進行療效評價，具體如下：神經功能缺損評分減少91%～100%為基本治愈，減少46%～90%為顯效，減少18%～45%為有效，評分減少<18%或增加為無效。總有效率=基本治愈率+顯效率+有效率[7]。

表1 2組治療前后NIHSS評分、Barthel指數比較分)

注:與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

表2 2組治療前后的住院時間及臨床療效比較

2 結果

2.1 2組治療前后NIHSS評分比較 2組治療前NIHSS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。2組治療后NIHSS評分均顯著下降(均P<0.05)。觀察組治療后5 d、10 d的NIHSS評分均顯著低于同期對照組，差異有統計學意義(均P<0.05)。見表1。

2.2 2組治療前后Barthel指數比較 2組治療前Barthel指數比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。2組治療后Barthel指數均顯著升高(均P<0.05)。2組治療后5 d的Barthel指數比較，差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組治療后10 d的Barthel指數高于同期對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.3 2組的住院時間及臨床療效比較 觀察組住院時間短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。觀察組總有效率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

3 討論

阿替普酶是一種新型的rt-PA溶栓劑，與第一代傳統溶栓劑比較，其對急性腦梗死患者療效更加顯著，并發癥較少，在臨床上應用越來越廣泛。史寶和等[8]研究對36例急性腦梗死患者給予阿替普酶溶栓治療的療效，結果表明溶栓后6 h、24 h、7 d，患者的NIHSS評分均逐漸降低，提示在一定時間窗內阿替普酶治療急性腦梗死安全有效。戴德孟等[9]研究表明阿替普酶治療急性腦梗死患者不僅能顯著降低其NIHSS評分，提高日常生活能力評分和Barthel評分，且可有效調節急性腦梗死患者的血清IL-6、IL-10、TNF-α、hs-CRP等炎性因子的水平，應用效果令人滿意。然而，臨床經驗表明單純依靠溶栓和抗凝治療對部分患者的療效不佳，近年來中西醫結合治療方案在急性腦梗死患者中應用越來越廣，除了早期進行溶栓、抗凝及營養神經藥物治療，聯用活血、化瘀、清熱等方藥可促進患者神經功能恢復，提高臨床療效。周梅等[10]對老年腦梗死患者在給予維腦路通的常規治療基礎上加用活血通脈湯，結果表明聯合治療能顯著提高臨床療效，配合分期綜合護理干預能提高患者的生命質量，促進其全面康復。多個研究[11-15]表明中西醫結合治療可改善腦梗死患者血液流變學，提高SOD活性，改善患者神經功能，療效顯著。

急性腦梗死屬于中醫學“卒中”范疇，好發于老年患者，多存在瘀滯不通、氣血虧虛等表現，在瘀、痰、火、風等因素的影響下出現氣血逆亂而發病，其中瘀、痰最為重要，故化瘀是腦梗死中醫治療的主要原則。在參考以往文獻及個人的臨床經驗基礎上，筆者對急性腦梗死患者在西醫溶栓治療基礎上聯用自擬清熱涼血化瘀方，方劑中大黃、水牛角均可清熱去火，通腑泄熱，涼血化瘀，兩藥聯用能加強其清熱、涼血、化瘀的功效；鉤藤、桃仁、黃芪、土鱉蟲、炮穿山甲、丹參、紅花、天麻、炒麥芽、當歸、全蝎等共用既可穩固正氣，益氣活血，消除瘀滯，又能和營泄熱，清熱解毒，化血瘀、解腦毒，提高治療效果，且地龍可舒筋活絡通瘀，引導其他藥物到達病所[16-19]。本研究結果表明，治療后2組患者的神經功能和生活自理能力均有所改善，其中觀察組治療后5 d、10 d的NHISS評分顯著低于對照組，治療后10 d的Barthel指數高于對照組；觀察組住院時間較對照組縮短，臨床總有效率(94.4%)高于對照組(81.5%)，提示神經功能恢復效果更加明顯。

綜上所述，清熱涼血化瘀方聯合阿替普酶靜脈溶栓治療急性腦梗死的療效顯著，可明顯加快患者的神經功能恢復，縮短住院時間。