疏肝和胃降逆湯對胃食管反流病肝胃不和證患者食管黏膜蛋白酶激活受體-2及環氧合酶-2蛋白表達的影響

馬乾章 劉 鵬 白 光

(1 遼寧中醫藥大學附屬醫院脾胃病科，沈陽，110033； 2 遼寧中醫藥大學實驗中心教研室，沈陽，110033)

肝和胃降逆湯對胃食管反流病(GERD)是臨床上的常見多發慢性疾病，可影響患者生命質量[1-2]。一項流行病學研究顯示：我國GERD發病率為2.0%～6.2%[3]。前期，我院在中醫學理論指導下，采用疏肝和胃降逆湯治療GERD肝胃不和證獲得良好療效。為進一步闡明其臨床機制，本研究嘗試從分子生物學角度探討疏肝和胃降逆湯治療GERD肝胃不和證的可能機制。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月至2016年1月我院收治178例GERD患者作為研究對象，以隨機數表法分為觀察組和對照組，每組89例。觀察組中男61例，女28例；年齡19～56歲，平均年齡(27.34±8.10)歲；病程1～4年，平均病程(2.35±0.73)年；病情Ⅱ級51例，病情Ⅲ級18例。對照組中男45例，女32例；年齡53～72歲，平均年齡(65.78±7.34)歲；病程1～4年，平均病程(2.33±0.81)年；病情Ⅱ級49例，病情Ⅲ級20例。本研究經我院倫理學委員會批準，患者知情同意。2組性別、年齡、病程等比較,差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 西醫診斷標準[4]：參考中華醫學會消化病學分會制定的《中國胃食管反流病專家共識意見(2014年版)》中的GERD診斷標準：1)具備燒心和反流等GERD典型癥狀。2)無幽門梗阻或消化道梗阻證據。符合上述兩條即可診斷為GERD。中醫辨證分型標準[5]：參考《中藥新藥臨床研究指導原則》中的肝胃不和證診斷標準：主癥包括1)胃脘、脅肋脹滿疼痛，2)反酸，3)噯氣；兼癥包括1)呃逆，2)情緒抑郁，3)苔白脈弦。具備主癥中2項或2項以上，兼備兼癥中2項或2項以上，即可確診為肝胃不和證。

1.3 納入標準 1)符合上述GERD西醫診斷標準。2)符合上述肝胃不和證中醫辨證分型標準。3)近期未參加過其他臨床研究者。4)知情且簽署知情同意書。

1.4 排除標準 1)妊娠期、哺乳期婦女。2)心、肝以及腎等重要器官功能不全者。

1.5 脫落與剔除標準 1)開啟緊急揭盲；2)受試者中途失訪；3)受試者發生嚴重不良事件；4)受試者主動撤回知情同意書；5)受試者違反試驗要求以致影響研究真實性；6)資料不全以致影響療效和安全性判斷。

1.6 治療方法 2組均給予奧美拉唑腸溶片(北京亞寶生物藥業有限公司，國藥準字H20123096)口服，20 mg/次，2次/d，連續服用3個月。觀察組在此基礎上給予疏肝和胃降逆湯(半夏15 g、柴胡10 g、枳殼10 g、太子參10 g、川芎10 g、海螵蛸10 g、旋覆花8 g、代赭石7 g、陳皮5 g、穿山龍5 g、竹茹5 g),1劑/d，水煎早晚分服，連續服用3個月。

1.7 觀察指標 基線期和治療后在責任護士指導下，研究對象采用RDQ進行自評。

基線期和治療后檢測研究對象食管黏膜PAR-2及COX-2蛋白表達。方法如下：在胃鏡輔助下于研究對象食管遠端病變最明顯處取活檢組織，予以10%醛溶液固定標本，石蠟包埋，4 μm厚切片，采用免疫組織化學EnVision兩步法檢測食管黏膜PAR-2、COX-2蛋白表達，PAR-2標記采用兔抗人PAR-2單克隆抗體(購自福州晶泰生物技術有限公司)，COX-2標記采用抗COX-2(小鼠)多克隆抗體(購自福州晶泰生物技術有限公司)，用磷酸鹽緩沖液代替一抗作為陰性對照，用已知陽性切片作陽性對照。光學顯微鏡下隨機觀察10個不同100倍視野，陽性細胞呈黃色或棕褐色。根據陽染細胞著色范圍進行評分，無著色記0分，著色<1/3記1分，著色>1/3記2分，彌漫著色記3分。

1.8 療效判定標準 采用RDQ癥狀積分作為GERD療效的評價工具。該表設有燒心程度、胸痛程度、反酸程度、反食程度、燒心頻度、胸痛頻度、反酸頻度、反食頻度8個評價項目，總分40分。得分越高表示GERD病情越嚴重[6]。

2 結果

2.1 2組基線期和治療后RDQ癥狀積分比較 基線期，2組RDQ癥狀積分基本相同，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，觀察組RDQ癥狀積分顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2 2組基線期和治療后食管黏膜PAR-2及COX-2蛋白表達比較 基線期，2組食管黏膜PAR-2及COX-2蛋白表達基本相同，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，觀察組食管黏膜PAR-2及COX-2蛋白表達顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表1 2組RDQ癥狀積分比較分)

表2 2組食管黏膜PAR-2及COX-2蛋白表達比較分)

注:與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

2.3 RDQ癥狀積分與食管黏膜PAR-2、蛋白表達的Pearson相關系數 Pearson相關系數顯示，觀察組RDQ癥狀積分與食管黏膜PAR-2及COX-2蛋白表達正相關(P<0.05)，對照組RDQ癥狀積分與食管黏膜PAR-2及COX-2蛋白表達無明顯相關性(P>0.05)。見表3。

表3 RDQ癥狀積分與食管黏膜PAR-2及COX-2蛋白表達的Pearson相關系數

3 討論

現代臨床對于GERD的發病機制有眾多假說，主要可分為兩類[7-10]。一類認為反流進入食管的胃或十二指腸內容物對食管黏膜的化學損傷作用導致GERD的發生；另一類認為細胞因子介導食管上皮免疫炎性反應導致GERD的發生。已知的是，若然燒心、反酸、呃逆等GERD典型臨床癥狀等不到有效控制可進展成為糜爛性食管炎、Barret食管甚至食管腺癌，禍及到鄰近咽喉、氣管、肺等器官，進展成為哮喘等[11-12]。中醫學并不以“胃食管反流病”“GERD”的規則命名，但究其癥狀可將該病納入“吞酸”“吐酸”“結胸”“嘈雜”“食管癉”等范疇[13-15]。基于藏象學說的中醫學與現代臨床對該病有不同的見解，認為該病病因多是情志失調、酒食所傷或脾胃虛弱；食管歸于胃，為胃氣所主，認為該病的病機與肝、脾、胃等臟腑功能失調密切相關；《素問·六元正氣大論篇》曰：“木郁之發，民病胃脘當心而痛”。指出胃為水谷之海，胃失和降則可致胃脘脹滿、噯氣呃逆、胃中嘈雜、嘔惡吞酸等[16]。本組病例均為肝胃不和證，以實證、熱證較多，虛證較少，未見寒證，擬肝郁化熱。我們認為肝失疏泄，肝胃氣滯，不降為滯，反升逆，胃失和降，胃中濁氣上逆為胃食管反流病肝胃不和證的病機。以通為用、以降為和為該病治則大法，考慮肝胃不和證在用藥方面應予以疏肝、清熱以和胃，理氣以降逆。

我們基于上述理論基礎，擬定疏肝和胃降逆湯治療胃食管反流病肝胃不和證。溫陽活血湯由柴胡、枳殼、陳皮、半夏、太子參、川芎、旋覆花、代赭石、海螵蛸、穿山龍、竹茹等13味中藥組成。方中：柴胡、枳殼、陳皮、半夏為君藥，共奏功善疏通氣機，和胃降逆；太子參、川芎為臣藥，共奏功善疏肝解郁、健脾益氣；旋覆花、代赭石、海螵蛸為佐藥，共奏功善制酸斂瘍、降氣平肝；穿山龍、竹茹為使藥，共奏功善剔除胃絡瘀毒。諸藥共奏起疏肝和胃，理氣降逆，泄熱寬胸之功。本研究結果顯示，基線期，2組RDQ癥狀積分基本相同(P>0.05)；治療后，觀察組RDQ癥狀積分顯著低于對照組(P<0.05)。由此可見，奧美拉唑腸溶片聯合溫陽活血湯治療胃食管反流病肝胃不和證可增進療效；溫陽活血湯可有效治療胃食管反流病肝胃不和證。

本研究Pearson相關系數顯示，觀察組RDQ癥狀積分與食管黏膜PAR-2及COX-2蛋白表達正相關(P<0.05)，對照組RDQ癥狀積分與食管黏膜PAR-2及COX-2蛋白表達無明顯相關性(P>0.05)。提示，食管黏膜PAR-2及COX-2蛋白表達的改變可能與GERD肝胃不和證患者的典型臨床癥狀有關。既往研究顯示，食管黏膜PAR-2高蛋白表達病例相對低蛋白表達病例對刺激的反應閾值低，所以食管黏膜PAR-2高蛋白表達病例對于胃灼熱感或內臟痛相對低蛋白表達病例敏感[17-18]。一項關于GERD食管黏膜的研究指出，COX-2在正常組織中并不表達，但在在炎性反應組織中可出現高表達；COX-2可降低神經纖維的刺激閾值；COX-2是白細胞的趨化因子；同時COX-2的產物前列腺素E2與疼痛和炎性反應有直接相關[19-20]。故本研究推測，溫陽活血湯可通過降低GERD肝胃不和證患者食管黏膜PAR-2及COX-2蛋白表達，從而緩解其典型臨床癥狀。但現階段并無足夠證據證明食管黏膜PAR-2及COX-2就是溫陽活血湯的直接靶點。其深入機制有待進一步研究。

綜上所述，奧美拉唑腸溶片聯合溫陽活血湯治療胃食管反流病肝胃不和證具有較好的療效，其機制可能是通過降低患者食管黏膜PAR-2及COX-2蛋白表達而達到治療作用。