金匱腎氣丸對多囊卵巢綜合征患者內分泌代謝的影響

鐘 旭 曹 睿 蔣洪梅 朱 瑩

(1 簡陽市中醫醫院內分泌科，簡陽，641400； 2 廣東省中醫院，廣州，510120)

多囊卵巢綜合征(Polycystic Ovarian Syndrome，PCOS)是以體內雄性激素高于正常水平數倍、促性腺激素比率失調、卵巢發生多囊樣改變引起女性正常排卵障礙，出現排卵稀少或不排卵等內分泌與代謝紊亂所引起的臨床表現，常見于青春期女性和育齡期婦女[1-4]，對患者的生活帶來嚴重的影響。中醫學文獻均未見PCOS這一病名，根據PCOS的臨床表現，我們發現中醫學中主要以“不孕”“閉經”“崩漏”等來描述PCOS這一疾病。盡管目前現代醫學中對于引起PCOS的病因尚不明確，但是在《素問·上古天真論》中：“女子七歲，腎氣盛……七七……天癸竭，地道不通，故形壞而無子也”。腎為人體的先天之本，女子卵巢子宮發揮正常的生理功能更是有賴于先天腎氣腎精。《圣濟總錄》云：“女子無子，由于沖任不足，腎氣虛弱故也”。而沖任以血為本，女子也以血為本，脾為氣血化生之源，為后天之本，后天滋養先天，則腎氣充盛，腎精充盈，天癸源源不斷，滋養女子胞宮，卵巢內分泌代謝功能正常，月經如期[5-8]。金匱腎氣丸有明顯的溫補腎陽，化氣行水的功效，臨床不乏其治療PCOS的報道，但其作用機制尚不明確，由此，我們從脾腎論治金匱腎氣丸對PCOS內分泌代謝的影響，為臨床運用金匱腎氣丸治療PCOS提供科學依據。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年5月至2016年12月在我院婦產科及婦科就診的PCOS患者112例，隨機分為對照組及觀察組，每組56例。對照組年齡20～35歲，平均年齡(28.32±8.23)歲；平均病程(4.41±1.12)年，體重指數(25.38±1.74)kg/m2。觀察組年齡20～34歲，平均年齡(26.79±7.81)歲；平均病程(3.84±1.26)年，體重指數(25.13±1.58)kg/m2。2組患者在年齡、病程、體重指數、病情輕重等方面，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 西醫診斷標準：根據2003年鹿特丹舉辦的歐洲及美國生殖協會探討的相關內容進行診斷標準的制定：1)排卵稀少或者無排卵;2)血清睪酮明顯增高，并排除其他原因后;3)超聲下顯示多囊卵巢。具備以上兩項者即可進行診斷[9-11]。

中醫診斷標準：參考2002年版《中藥新藥臨床研究指導原則》及1994年版《中醫病證診斷療效標準》，制定出本研究的中醫證候診斷及療效標準。

1.3 納入標準 1)符合上述西醫診斷標準，同時符合中醫診斷標準中脾腎陽虛者;2)年齡為20～35歲者;3)排除其他如腫瘤、腎上腺皮質增生癥或其他可能引起雄性激素分泌異常疾病者;4)患者經院倫理委員會批準，并簽署知情同意書者。

1.4 排除標準 1)不符合本研究中西醫診斷標準，年齡大于35歲小于20歲者；2)治療前3個月內曾服用影響內分泌及排卵藥物者;3)由其他疾病引起內分泌異常者，如腎上腺皮質增生癥、卵巢腫瘤、卵泡膜細胞增殖癥、糖尿病、甲狀腺功能異常等;4)合并其他臟器重大疾病、精神類疾病，并影響本研究進行者。

1.5 脫落與剔除標準 1)在治療期間不按規定用藥，干擾本研究療效評定者；2)無法堅持治療或因其他緣故中途退出者；3)隨訪期間失聯者。

1.6 治療方法 對照組：口服炔雌醇環丙孕酮片(拜耳醫藥保健有限公司廣州分公司，國藥準字J20100003)，口服，每晚1次。服藥從月經來后第1天開始連續服用21 d(1個療程)，之后停藥7 d后，繼續服用第2療程。共治療3個療程，共3個月。

觀察組：在對照組服用藥物的基礎上，同時給予金匱腎氣丸(北京同仁堂股份有限公司同仁堂制藥廠，國藥準字Z11020996)，口服。服用4 g(40粒)/次，2次/d，共服用3個月。

1.7 觀察指標

1.7.1 一般情況監測 分別記錄2組患者在治療前、治療后及隨訪后的月經及卵巢情況，月經以經色、經量、月經周期達到正常為參考標準。卵巢情況則使用超聲(恩普全數字超聲診斷儀EMP-2900plus，粵食藥監械(準)字2014第2230023號)分別在3個時間段監測患者卵巢的情況，觀察卵泡個數，在卵巢最大水平切面時測量長短徑，并計算其體積。并在這3個觀察時段使用Ferriman-Gallway毛發評分法(F-G評分)對患者的毛發情況進行評價分析。并對患者的正常月經及痤瘡人數進行統計。

1.7.2 血液指標檢測 在治療前后及隨訪后，分別抽取2組患者空腹外周靜脈血液5 mL，使用化學發光免疫分析法(MODULAR E170全自動電化學發光免疫分析儀)進行睪酮(T)、催乳素(PRL)、黃體生成素(LH)、雌二醇(E2)、卵泡刺激素(FSH)的檢測，對所得的數值記錄并分析。

1.8 療效判定標準 根據患者的臨床一般情況及《中醫病證診斷療效標準》制定相關評價標準。痊愈：月經及排卵正常，卵巢體積與F-G評分改善程度≥75%；顯效：50%<卵巢體積與F-G評分改善程度≤75%，月經及排卵功能基本正常；有效：15%<卵巢體積與F-G評分改善程度≤50%，月經及排卵功能較治療前改善，無效：癥狀改善不明顯或無改善，卵巢體積與F-G評分改善程度≤15%，月經及排卵功能無明顯變化。

2 結果

治療3個月后進行隨訪，在治療及隨訪過程中，對照組1人隨訪時失聯，觀察組1人因工作需要未完成治療，1人自行服用潑尼松干擾療效評判，以上患者均按脫落處理。

2.1 2組臨床療效比較 治療后，治療總有效率觀察組大于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組臨床療效比較

注:與對照組比較，*P<0.05

2.2 2組一般情況比較 2組在治療后的F-G評分、卵巢體積均有明顯下降，且觀察組優于對照組(P<0.05)，觀察組治療后的月經正常例數明顯增多，痤瘡例數明顯降低，且觀察組優于對照組(P<0.05)。且觀察組3個月隨訪時與治療后比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2、圖1-2。

表2 2組F-G評分及卵巢體積比較

注:與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，△P<0.05

圖1 2組月經正常百分率比較

注:與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

圖2 2組痤瘡百分率比較

注:與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

2.3 2組LH、FSH、LH/FSH比較 治療后2組的LH明顯降低，FSH較前明顯升高(P<0.05)，觀察組明顯優于對照組(P<0.05)，且觀察組3個月隨訪時與治療后比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組LH、FSH、LH/FSH比較

注:與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

2.4 2組T、PRL比較 治療后2組的T、PRL明顯降低(P<0.05)，觀察組治療后和3個月隨訪時均明顯優于對照組(P<0.05)，且觀察組3個月隨訪時與治療后比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組T、PRL比較

注:與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組同時間比較，△P<0.05

3 討論

PCOS屬于中醫學中“不孕”“閉經”“崩漏”等范疇，歷來醫家對PCOS病因病機進行了相關的闡述，并認為本病的發生多于脾、腎相關。早在《黃帝內經·上古通天論》就有：“女子七歲，腎氣盛……二七而天癸至……月事以時下……”的論述，并提出“腎為先天之本”，女子月經、妊娠等與腎氣的充盛，天癸的充盈密切相關。而李杲在《脾胃論·脾胃盛衰論》則說：“百病皆由脾胃衰而生也”。認為“脾為后天之本”，諸病之始，與脾胃衰敗密不可分。因脾主人體一身運化，通過化生水谷精微，從而為五臟六腑提供營養物質，又能充養腎的先天精氣，涵養血脈，維系人體的運動基礎；故若因飲食、勞倦、思慮、血瘀、肝郁等諸多因素損傷脾胃，致脾之運化失司，氣血生化無源，又可進一步影響腎臟，致腎之精微無以化生，天癸衰絕，經血匱乏，并進一步影響生殖功能，由此本病的總病機為脾腎虧虛，胞宮失養[12-15]。方用金匱腎氣丸始載于張仲景的《金匱要略》，其《婦人雜病脈證并治第二十二》是最早見于使用金匱腎氣丸來治療婦科疾病的論述。金匱腎氣丸可以補陰之虛，助陽之若，整方以六味地黃丸為基，重用生地黃以滋陰補腎，若腎陰不足，則機體陰虛血少、沖任不足，精血不充，卵泡生長、發育無源，則經少甚則閉經，使婦女不能攝精成孕；在滋補肝腎之陰的同時，加以少許附子、桂枝，取其辛溫之味，增益腎中之陽，寓以“少生火氣”達“陰中求陽”之功效；若腎陽不足，則腎失其溫煦，命門之火衰，天癸化生乏源，也可導致月經后期或閉經；一陰一陽，使腎陰、腎陽互根互制，從而達到腎陰、腎陽平衡，推動腎氣充實，天葵得以化生，促進卵泡的生長及排除，使月經恢復正常；方中臣以山藥、山茱萸補益脾腎之氣，佐以澤瀉、茯苓健脾利水滲濕，牡丹皮化血分瘀滯，牛膝、車前子加強溫陽利水之效。全方取“脾腎同治，少火生氣”之意，共奏陰陽雙補之功效[16-18]。

本研究結果顯示，PCOS患者在服用金匱腎氣丸后，機體的內分泌代謝功能得到明顯的改善，特別是血清T水平明顯降低。而在PCOS患者最為常見的內分泌功能異常的特征就體現為高雄激素血癥。其他學者研究已經證實高LH血癥會引起卵巢過度的分泌雄性激素，使FSH降低，導致LH/FSH的比值增大，又通過下丘腦-垂體-性腺軸的反向調控，抑制芳香化酶等物質的生成，引起雌激素分泌下降，導致雄激素活性增加，分泌進一步增多，進而發生不良循環，導致PCOS的發生[19-20]。PRL可以通過調節性腺的刺激，生成LH受體，參與到人體性腺的調節，分泌各種所需要的激素，如孕激素、雌激素等，可以促進卵泡發育和排卵，促進黃體生成，作用極為廣泛。但PRL與PCOS之間的聯系仍需進一步進行研究，目前研究者對高PRL血癥是否對PCOS的發生存在直接聯系尚有爭議。但有報道顯示，接近64%的血清PRL增高的患者也符合PCOS的診斷[21]。本研究數據顯示，PCOS患者均有不同程度的PRL升高，且隨著治療的進行，癥狀逐漸好轉，其血清PRL的水平也降低，說明PRL與PCOS間存在著一定的聯系。在本研究中，觀察組的患者在服用金匱腎氣丸后，其LH、PRL與對照組比較均明顯降低，說明根據中醫辨證論治，以陰陽雙補，脾腎同治是一種較為有效的治療方法，這可能與其對脾腎-沖任督-胞宮的系統調節有關。因腎經與脾經與沖脈相匯通，沖脈與任脈并行，與督脈相通，脾腎虛衰則血海無源，《黃帝內經·上古通天論》中云“太沖脈盛，月事時以下…”“太沖脈衰少，天癸絕，地道不通”。可見脾腎的正常生理功能可以對生殖代謝有著重要作用。故通過脾腎論治，使體內內分泌及激素水平維持正常水準，可使胞宮藏瀉有序，經侯有常，從而使月經及排卵功能恢復正常，這點從本研究中也可以得到體現。

綜上所述，根據中醫理論脾腎論治結合金匱腎氣丸治療PCOS可以有效糾正患者體內的內分泌及激素代謝紊亂，改善月經及排卵功能，且遠期療效更為穩定。