小柴胡湯對(duì)中風(fēng)后眩暈的療效及機(jī)制研究

劉 超 王中琳

(1 山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院腦病科,濟(jì)南,250000; 2 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腦病科,濟(jì)南,250000)

中風(fēng)具有極高的死亡率及致殘率,約有90%[1]的患者遺留明顯的肢體功能障礙,以往對(duì)中風(fēng)后遺癥的關(guān)注多集中于肢體功能方面,近年來(lái),大量臨床研究[2,3]顯示多數(shù)中風(fēng)患者可反復(fù)發(fā)作眩暈癥狀,嚴(yán)重影響康復(fù)進(jìn)程。《素問(wèn).至真要大論》認(rèn)為:“諸風(fēng)掉眩,皆屬于肝”,指出眩暈發(fā)生與肝臟關(guān)系密切,肝喜條達(dá),肝郁氣滯則乘王傷脾,致使氣血生化受阻,日久清竅失養(yǎng)而發(fā)為眩暈。張仲景又提出了痰飲致病理論,為后世醫(yī)者“無(wú)痰不作眩”奠定了理論基礎(chǔ),痰濕內(nèi)阻中焦,清陽(yáng)遏阻無(wú)法濡養(yǎng)清竅而發(fā)為眩暈[4,5],基于此,疏肝解郁、化痰開(kāi)竅是治療中風(fēng)后眩暈的關(guān)鍵。小柴胡湯是和解少陽(yáng)的經(jīng)典方,可通利三焦、暢達(dá)氣機(jī),調(diào)節(jié)氣血津液,迎合了中風(fēng)后眩暈病因病機(jī),故本團(tuán)隊(duì)利用小柴胡湯加減治療中風(fēng)后眩暈,獲得理想療效,但對(duì)其作用機(jī)制尚未明確,因此我們進(jìn)一步進(jìn)行機(jī)制探析,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月至2018年1月山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院收治的中風(fēng)后眩暈患者90例,按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組,每組45例,對(duì)照組中男23例,女22例,年齡45～77歲,平均年齡(58±1.23)歲,病程1個(gè)月至3年,平均病程(17±3.13)個(gè)月,腦梗死18例,腦出血17例,腦栓塞10例。觀察組中男20例,女25例,年齡48～79歲,平均年齡(59±1.62)歲,病程2個(gè)月至3.5年,平均病程(18±2.67)個(gè)月,腦梗死19例,腦出血17例,腦梗死9例。2組患者在年齡、性別、病程、中風(fēng)類型等方面比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究方案經(jīng)過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)(倫理審批號(hào)202792831)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 所有入組患者診斷均符合2012年中華醫(yī)學(xué)會(huì)腦血管分會(huì)頒布的《各類腦血管疾病的診斷要點(diǎn)》中關(guān)于腦卒中的診斷[5]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)符合診斷標(biāo)準(zhǔn)者;2)年齡≤80歲者;3)無(wú)合并嚴(yán)重感染者;4)知情同意并簽署相關(guān)文書(shū)者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)中風(fēng)前即存在眩暈癥狀者;2)其他原因引起的眩暈;3)存在嚴(yán)重并發(fā)癥或全身感染患者。

1.5 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn) 1)治療過(guò)程中配合度差者;2)對(duì)中藥過(guò)敏者;3)未完成療程者;4)隨訪過(guò)程中因各種原因脫落者。

1.6 治療方法 參照2017年中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)會(huì)頒布的《中國(guó)腦血管病防治指南》對(duì)入組患者進(jìn)行內(nèi)科疾病的治療,包括個(gè)體化降壓、控制血糖、調(diào)節(jié)血脂代謝、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善腦代謝代謝等處理,缺血性腦卒中患者進(jìn)行抗血小板或者抗凝治療。防治并發(fā)癥的治療。對(duì)照組患者加用氟桂利嗪(西安楊森制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H10930003)10 mg/次,1次/d。舒血寧(神威藥業(yè)集團(tuán)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字13020795),0.9% NaCl 100 mL+舒血寧10 mL靜脈滴注,1次/d。觀察組在對(duì)照組治療方案基礎(chǔ)上加用小柴胡湯,詳方如下:柴胡12 g、黃芩9 g、半夏9 g、黨參12 g、大棗5枚、甘草3 g,痰濁蒙竅者加用茯苓15 g、白術(shù)12 g、厚樸9 g、陳皮9 g。氣血虧虛者加黃芪15 g、當(dāng)歸12 g、葛根9 g。肝腎陰虛明顯者加枸杞12 g、菟絲子12 g、熟地黃12 g。瘀血阻滯明顯者加桃仁12 g、紅花12 g、川芎9 g。肝陽(yáng)上亢明顯者加天麻12 g、鉤藤9 g。肝火旺盛者加梔子9 g、龍膽草9 g。1劑/d,200 mL煎服,早晚溫服分服。2組均連續(xù)治療10 d。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分量表(NDS) 對(duì)患者意識(shí)狀態(tài)、水平凝視功能、面肌、語(yǔ)言能力、肢體功能、步行能力進(jìn)行評(píng)分,總分45分,以0～15分為輕度缺損,16～30分中度缺損,31～45分重度缺損。

1.7.2 Fugl-Meyer評(píng)分 對(duì)患者上肢及下肢的運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行評(píng)定,其中上肢總評(píng)分是66分,下肢總評(píng)分是34分,分值越高提示患者運(yùn)動(dòng)功能越好。

1.7.3 ADL評(píng)分 包括兩部分內(nèi)容:一是軀體生活自理量表,共6項(xiàng):上而所、進(jìn)食、穿衣、梳洗、行走和洗澡;二是工具性日常生活能力量表,共8項(xiàng):打電話、購(gòu)物、備餐、做家務(wù)、洗衣、使用交通工具、服藥和自理經(jīng)濟(jì)8項(xiàng)。分值越高提示患者日常生活能力越強(qiáng)。

1.7.4 BBS評(píng)分 對(duì)患者不同體位轉(zhuǎn)移能力進(jìn)行評(píng)估,總評(píng)分<40分認(rèn)為患者存在跌到風(fēng)險(xiǎn),其中0-20建議使用輪椅,21-40分建議輔助下步行,41-56提示完全獨(dú)立。

1.7.5 眩暈評(píng)定量表(MSQ) 對(duì)患者改變體位時(shí)誘發(fā)的眩暈的嚴(yán)重程度等級(jí)和持續(xù)時(shí)間等級(jí)進(jìn)行評(píng)估,不同眩暈持續(xù)時(shí)間代表不同等級(jí)及分值。

1.7.6 HAMA量表評(píng)分、HAMD量表評(píng)分 HAMA所有項(xiàng)目采用0～4分的5級(jí)評(píng)分法,各級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)為:無(wú)癥狀;輕;中等;重;極重。HAMD根據(jù)不同評(píng)分評(píng)定抑郁狀態(tài):正常:評(píng)分<7分;可能抑郁癥:7～17分;存在抑郁癥:17～24分。

1.7.7 血液流變學(xué)指標(biāo) 對(duì)治療前后血漿黏度(PV)、全纖維蛋白原(FIB)、血黏度(WBV)進(jìn)行檢測(cè),囑患者前日晚22:00后禁食,次日清晨空腹?fàn)顟B(tài)下抽取肘靜脈血10 mL,采用錐-板式旋轉(zhuǎn)黏度計(jì)進(jìn)行檢測(cè),操作過(guò)程嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 將臨床療效分為痊愈、顯效、有效、無(wú)效4個(gè)等級(jí),具體內(nèi)容如下。痊愈:患者眩暈癥狀完全消失,隨訪2個(gè)月后無(wú)復(fù)發(fā);顯效:患者眩暈癥狀基本消失,活動(dòng)后仍感不適;有效:患者眩暈癥狀有效改善,仍存在輕度不適感,對(duì)日常生活無(wú)影響;無(wú)效:臨床癥狀無(wú)改善,甚至惡化[5]。

2 結(jié)果

2.1 神經(jīng)缺損功能水平 治療前2組患者NDS評(píng)分、FCA評(píng)分、Fugl-Meyer評(píng)分以及ADL評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),經(jīng)過(guò)10 d治療后2組患者NDS評(píng)分下降,FCA評(píng)分、Fugl-Meyer評(píng)分以及ADL評(píng)分均提高,與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),觀察組優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表1、表2。

表1 2組治療前后神經(jīng)功能比較分)

注:與治療前比較,*P<0.05;與對(duì)照組比較,△P<0.05

2.2 平衡功能及眩暈癥狀 治療前2組患者BBS評(píng)分及MSQ評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),經(jīng)過(guò)10 d治療后2組患者BBS評(píng)分升高,MSQ評(píng)分下降,與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),觀察組優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表3。

表2 2組治療前后Fugl-Meyer評(píng)分比較分)

注:與治療前比較,*P<0.05;與對(duì)照組比較,△P<0.05

表3 2組治療前后神經(jīng)功能比較分)

注:與治療前比較,*P<0.05;與對(duì)照組比較,△P<0.05

2.3 焦慮抑郁狀態(tài) 治療前2組患者HAMA、HAMD評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),經(jīng)過(guò)10 d治療后2組患者HAMA、HAMD評(píng)分均降低,與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),觀察組優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表4。

表4 2組治療前后HAMA、HAMD評(píng)分比較分)

注:與治療前比較,*P<0.05;與對(duì)照組比較,△P<0.05

2.4 血液流變學(xué)指標(biāo) 治療前2組患者PV、FIB及WBV水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),經(jīng)過(guò)10 d治療后2組患者PV、FIB及WBV水平均降低,與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),觀察組優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表5。

表5 2組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較

注:與治療前比較,*P<0.05;與對(duì)照組比較,△P<0.05

2.5 各組療效差異比較 觀察組臨床總有效率為97.78%,與對(duì)照組70%比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.88,P<0.05)。見(jiàn)表6。

表6 各組臨床療效結(jié)果比較

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為頭暈與目眩兩類癥狀常并存,故統(tǒng)稱為眩暈。最新臨床研究證實(shí)約有48%～50%的中風(fēng)患者遺留眩暈癥狀,嚴(yán)重影響患者的康復(fù)進(jìn)程。古籍對(duì)眩暈癥狀多有記載,其屬于“頭眩”“目眩”“風(fēng)眩”等病名范疇,《黃帝內(nèi)經(jīng)》、張仲景學(xué)乃古代醫(yī)家研究眩暈病的起點(diǎn),并在宋金元時(shí)期快速發(fā)展,至明清時(shí)代歷代醫(yī)家對(duì)眩暈病診治內(nèi)容更為豐富飽滿[6-7]。《黃帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為本病主要病機(jī)無(wú)外乎肝陽(yáng)上亢氣血虧虛、痰濕中阻,故“無(wú)風(fēng)不作眩”孕育而生,《素問(wèn).至真要大論》認(rèn)為:“諸風(fēng)掉眩,皆屬于肝”,因此眩暈發(fā)生與肝臟關(guān)系密切,肝喜條達(dá),肝氣郁滯橫逆犯胃,則胃失和降,濁陰不散而壅堵清竅,亦或肝郁氣滯則乘王傷脾,致使氣血生化受阻,日久清竅失養(yǎng)而發(fā)為眩暈,故肝脾、膽胃失和導(dǎo)致氣機(jī)升降失司,眩暈由此而生。直至《類證治裁·眩暈》指出:“良由肝膽乃風(fēng)木之臟,相火內(nèi)寄,其性主動(dòng)主升,陰不吸陽(yáng),以至目昏耳鳴,震眩不定”,由此確認(rèn)治療眩暈病的關(guān)鍵是調(diào)理氣機(jī)[8-10]。《素問(wèn)·陰陽(yáng)離合論》寫(xiě)到:“太陽(yáng)為開(kāi),陽(yáng)明為闔,少陽(yáng)為樞”,少陽(yáng)經(jīng)脈介乎于表里之間,是連接表里經(jīng)氣樞紐,《傷寒論》曰:“口苦,咽干,目眩”乃少陽(yáng)之為病,醫(yī)圣認(rèn)為少陽(yáng)經(jīng)為經(jīng)絡(luò)之樞,外感內(nèi)傷皆可向外傳輸病邪,調(diào)和少陽(yáng)氣機(jī)是六經(jīng)契機(jī)平順之根本,由此我們認(rèn)為中風(fēng)后眩暈的發(fā)生乃少陽(yáng)經(jīng)氣機(jī)不暢所致[11-13],因此調(diào)整少陽(yáng)經(jīng)氣是治療本病的核心環(huán)節(jié)。

小柴胡湯是和解少陽(yáng)的經(jīng)典方,首載于《傷寒雜病論》,有通利三焦,暢達(dá)內(nèi)外氣機(jī),調(diào)和氣血的作用[14-15]。方中柴胡味苦性微寒,有疏肝解郁之功,亦可升陽(yáng)達(dá)表,是本方君藥;黃芩苦寒,如肝膽經(jīng)以清熱養(yǎng)陰,利膽退熱,是本方臣藥;半夏入中焦,有健脾和胃,行氣燥濕化痰之功,人參、甘草可健脾益氣和中,正氣得充使外邪無(wú)以內(nèi)侵,共為佐藥;少陽(yáng)經(jīng)乃半表半里之經(jīng),邪亦處于半表半里之地,則營(yíng)衛(wèi)互爭(zhēng),故使用生姜、大棗之辛甘以調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。故此小柴胡湯可調(diào)和肝脾胃,使?fàn)I衛(wèi)安順,氣機(jī)安和[16-18]。本研究根據(jù)患者伴隨癥狀辨證論治,痰濁蒙竅者加用茯苓、白術(shù)、厚樸、陳皮以加強(qiáng)健脾行氣燥濕之功,氣血虧虛者加黃芪、當(dāng)歸、葛根可養(yǎng)血活血,正氣旺盛則可祛邪外出。肝腎陰虛明顯者加枸杞、菟絲子、熟地黃可加強(qiáng)補(bǔ)益肝腎。瘀血阻滯明顯者加桃仁、紅花、川芎可有效活血化瘀通絡(luò)。肝火旺盛者加梔子、龍膽草加強(qiáng)清熱瀉火除煩,保肝利膽之功。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為血液流變學(xué)異常是眩暈發(fā)生發(fā)展的重要因素,當(dāng)血液流變學(xué)受到不良因素影響時(shí)導(dǎo)致血液黏度及血小板聚集度上調(diào),從而導(dǎo)致血液順應(yīng)性下降,導(dǎo)致微血栓形成,影響了血液循環(huán)功能,由此紅細(xì)胞膜蛋白質(zhì)非酶糖基化濃度逐漸上調(diào),從而導(dǎo)致紅細(xì)胞膜負(fù)電荷減弱,引起其電斥力,增加了紅細(xì)胞的聚集性,此外,非酶糖化過(guò)程伴隨著大量自由基的產(chǎn)生,導(dǎo)致紅細(xì)胞膜蛋白質(zhì)變性,增加了黏稠度,由此導(dǎo)致血液運(yùn)行能力減弱,引發(fā)了眩暈癥狀的發(fā)生[19-20],因此改善血液流變學(xué)是治療眩暈的關(guān)鍵。本研究我們發(fā)現(xiàn)2組患者經(jīng)過(guò)一定手段干預(yù)后血液流變學(xué)指標(biāo)均有一定程度改善,舒血寧是銀杏葉提取物,可通過(guò)抑制血小板聚集能力改善腦組織的微循環(huán),從而增加腦部血流量,改善眩暈癥狀,然而在研究中我們發(fā)現(xiàn),加用小柴胡湯的觀察組在改善血液流變學(xué)方面明顯優(yōu)于對(duì)照組,這說(shuō)明小柴胡湯加減可進(jìn)一步改善血液流變學(xué)指標(biāo),從而改善血液循環(huán)狀態(tài),促進(jìn)病情恢復(fù)。

綜上所述,我們利用小柴胡湯有效治療了中風(fēng)后眩暈癥狀,患者不但運(yùn)動(dòng)功能、日常生活能力有了明顯提升,且通過(guò)改善眩暈癥狀明顯改善了患者的負(fù)性情緒,而產(chǎn)生這一效應(yīng)的作用機(jī)制可能是通過(guò)改善血液流變學(xué)實(shí)現(xiàn)的。