基于“交通心腎”理論研究天王補(bǔ)心丸對心腎綜合征患者心腎功能及B型利鈉肽變化的影響

任紅杰 張晶晶

(1 河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，鄭州，450000； 2 河南中醫(yī)藥大學(xué)研究生處，鄭州，450008)

20世紀(jì)初荷蘭醫(yī)學(xué)家對心腎綜合征(Cardiorenal Syndrome，CRS)首次提出了較為狹隘的定義，認(rèn)為CRS是慢性心力衰竭導(dǎo)致腎功能進(jìn)行性損害，最終導(dǎo)致腎功能不全，且心力衰竭的恢復(fù)因腎功能的進(jìn)行性下降而受到限制[1]。隨著對CRS研究的不斷深入，目前醫(yī)學(xué)研究者認(rèn)為CRS無論心臟還是腎臟作為原發(fā)性受損器官均通過不同的機(jī)制導(dǎo)致另一器官功能出現(xiàn)病變，或同一病因?qū)е滦哪I兩器官同時病變。中醫(yī)學(xué)并無CRS的病名，當(dāng)屬于“水汽病”“心悸”“喘促”等范疇。心腎同屬少陰，心屬火腎主水，久病少陰陽虛衰無力致心腎不交而出現(xiàn)本病，現(xiàn)代醫(yī)家亦提出“交通心腎”是治療CRS的核心原則[2]。

天王補(bǔ)心丸源自明代醫(yī)家洪九有的《攝生秘剖》，由生地黃、人參、玄參、天冬、麥冬等14味中藥組成，具有滋中寓清、交通心腎之功效。本研究用天王補(bǔ)心丹治療CRS患者，獲得理想療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年1月至2015年12月在河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科就診的CRS患者共60例，按入院先后順序隨機(jī)分為觀察組及對照組，每組30例。觀察組中男16例，女14例，年齡42～76歲，平均年齡(42.35±9.8)歲，病程4～13年，平均病程(8.24±1.25)年；心功能Ⅱ級11例，Ⅲ級14例，Ⅳ級5例；高血壓性心臟病8例，老年瓣膜退變性心臟病3例，風(fēng)濕性心臟病5例，擴(kuò)張型心肌病4例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病10例。對照組中男17例，女13例，年齡40～78歲，平均年齡(44.18±10.2)歲，病程4～14年，平均病程(8.32±1.44)年；心功能Ⅱ級12例，Ⅲ級12例，Ⅳ級6例；血壓性心臟病7例，心房顫動并左心房擴(kuò)大2例，老年瓣膜退變性心臟病4例，風(fēng)濕性心臟病6例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病11例。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 1)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：慢性心力衰竭參照2007年中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會頒布的《慢性心力衰竭診斷治療指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。CRS診斷標(biāo)準(zhǔn)入院時外周血肌酐(SCr)115～442 μmol/L，無腎臟替代治療指征[4]。2)中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2002年頒布的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]中關(guān)于CRS的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)符合1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)者；2)心功能NYHA分級Ⅱ-Ⅳ級；3)左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)<50%；4)知情同意并簽署知情同意書者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)惡性腫瘤或合并心、腦等重大臟器疾病者；2)近3個月內(nèi)參與其他研究項(xiàng)目者；3)存在精神疾病者；4)處于妊娠或哺乳期婦女。

1.5 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn) 1)在治療過程中因故中途退出者；2)隨訪中自然脫落者；3)治療過程出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)者；4)資料記錄不全者；5)治療過程中腎功能損害加重者。

1.6 治療方法 對照組接受內(nèi)科常規(guī)治療：呋塞米(廣東省臺山市新寧制藥廠，國藥準(zhǔn)字H44020324)，口服，20 mg/次，1次/d；螺內(nèi)酯片(江蘇瑞年前進(jìn)制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H32020689)，口服，20 mg/次，1次/d；坎地沙坦片(迪沙藥業(yè)集團(tuán)有限公司,國藥準(zhǔn)字H20050343)，口服，4 mg/次，1次/d；酒石酸美托洛爾(阿斯利康制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H32025391)，口服，25 mg/次，2次/d；地高辛[賽諾菲(杭州)制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H33021738]，口服，0.125 mg/次，1次/d。觀察組在對照組治療方案基礎(chǔ)上加用天王補(bǔ)心丸(沈陽紅藥集團(tuán)股份有限公司,國藥準(zhǔn)字Z21020739)，口服，1丸/次，2次/d。2組均治療4周。

1.7 觀察指標(biāo) 1)中醫(yī)證候積分：參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》關(guān)于心腎綜合征療效評定方法，采用積分方式對哮喘各類癥狀進(jìn)行評價，每個癥狀按4級(無、輕、中、重)分別記0、1、2、3分。2)心功能：采用彩色多普勒超聲(西門子ACUSON OMNI-1)測定心臟治療前后SV、CO、LVEF值，并計算E/A。3)腎功能指標(biāo)：采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)于治療前后檢測患者24 h Upro、Uβ2-MG、SCr、BUN、UAER、BNP。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 顯效：臨床癥狀及體征完全消失，心功能改善2級及以上；有效：臨床癥狀及體征較前明顯緩解，心功能改善1級；無效：臨床癥狀及體征未改善甚至惡化[6]。臨床總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床總有效率比較 觀察組臨床總有效率76.67%，對照組臨床總有效率50%，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組臨床總有效率比較[例(%)]

表2 2組中醫(yī)主要癥狀單項(xiàng)積分及證候積分比較分)

注:與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

表3 2組治療前后腎功能指標(biāo)比較

注:與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

表4 2組治療前后心功能指標(biāo)比較

注:與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

圖1 2組治療前后BNP的濃度變化

注:與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

2.2 2組中醫(yī)證候積分比較 2組患者腰酸乏力、神疲氣短、心悸、尿少水腫、便溏癥狀積分均較治療前減少(均P<0.05)，證候總積分亦較治療前降低(均P<0.05)；與對照組比較，觀察組降低更明顯(P<0.05)。見表2。

2.3 2組治療前后腎功能指標(biāo)比較 2組治療后24 h Upro、Uβ2-MG、SCr、BUN及UAER水平均低于治療前(均P<0.05)，且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表3。

2.4 2組治療前后心功能指標(biāo)比較 2組患者治療后SV、CO、LVEF、E/A均較治療前提高(均P<0.05)，觀察組提高幅度更為明顯(P<0.05)。見表4。

2.5 2組治療前后BNP濃度比較 2組治療后BNP濃度均明顯下降，觀察組下降更明顯(P<0.05)。見圖1。

3 討論

“交通心腎”理念的出現(xiàn)是隨著陰陽水火升降理論的發(fā)展而逐漸形成，心腎兩臟的津液氣血相互滋生相互制約，處于動態(tài)平衡，而此狀態(tài)實(shí)則為交通心腎的實(shí)質(zhì)所在，且在維持機(jī)體正常狀態(tài)中占據(jù)主要地位[7-8]。心腎兩臟在正常生命活動狀態(tài)下陰陽、水火間的升降是有規(guī)律且有序的，保證心主血脈、神明，腎主骨生髓等功能的正常發(fā)揮。目前心腎不交是CRS的主要病因病機(jī)已然成為普遍認(rèn)可的觀點(diǎn)。心腎同屬于少陰經(jīng)臟腑，其中心為陽中之陽，乃主一身陽氣，而腎主一身之陰液，主水藏精，CRS的發(fā)生發(fā)展是少陰陽溫煦無力，水氣蒸騰失常，氣化不利，水氣停積成飲；陽氣虛衰無法推動血液運(yùn)行，血脈停滯而成瘀[9-11]，故可以認(rèn)為交通心腎法是治療CRS的主要原則。

基于對CRS病因病機(jī)的認(rèn)識，本團(tuán)隊利用天王補(bǔ)心丸對CRS患者進(jìn)行治療，結(jié)果顯示天王補(bǔ)心丸不僅可以明顯改善CRS的中醫(yī)證候積分，且患者的心腎功能均較常規(guī)對照組明顯改善，說明天王補(bǔ)心丸確對CRS有理想療效。根據(jù)天王補(bǔ)心丸的藥物組成可知其具有滋陰清熱、養(yǎng)血安神的功效。中醫(yī)學(xué)利用此藥主要用于治療陰虛血少之病癥，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對經(jīng)古方研究的深入，天王補(bǔ)心丸的使用病種逐漸增多，認(rèn)為其可滋養(yǎng)心血，充盈腎水，以達(dá)交通心腎。方中生地黃既可入血又可滋腎陰，性味甘寒，滋陰壯水以治療陰虛火旺之病癥。天王補(bǔ)心丸方中天冬、麥冬具有滋陰之功，酸棗仁、柏子仁共奏滋養(yǎng)心血的作用，當(dāng)歸活血補(bǔ)血，酸棗仁、柏子仁、當(dāng)歸三藥養(yǎng)血并滋陰，助君藥生地黃滋陰去火之功；玄參、丹參行使清熱涼血、養(yǎng)陰生津之功，而茯苓、遠(yuǎn)志、人參可生血養(yǎng)心，五味子味酸以斂心氣；桔梗為舟楫，載諸藥上行以使藥力停留于心經(jīng)。本方標(biāo)本兼顧、心腎兩治。整方搭配有序，以補(bǔ)心先實(shí)腎、補(bǔ)腎須實(shí)心的原則進(jìn)行配伍，補(bǔ)中有瀉，瀉中有補(bǔ)[12-13]，為天王補(bǔ)心丸治療CRS提供了理論依據(jù)。

我們對2組患者的BNP濃度進(jìn)行檢測，結(jié)果發(fā)現(xiàn)天王補(bǔ)心丸可明顯降低CRS患者的BNP濃度。BNP是心肌細(xì)胞收到牽拉后心室壁張力異常升高分泌的心臟神經(jīng)激素，有研究[14-16]顯示心功能受損時BNP的升高可準(zhǔn)確預(yù)測患者短期或長期死亡率，故我們認(rèn)為天王補(bǔ)心丹丸可通過改善心室壓力而改善心功能。總之，天王補(bǔ)心丸可明顯改善CRS患者的心腎功能，BNP濃度變化可有效判定療效。