加味定喘湯聯合抗癆治療對重癥肺結核患者臨床療效及對患者血氣的影響

龔惠莉 王 瑾 袁曉峰 張燕玲

(上海市浦東新區肺科醫院，上海，201209)

肺結核是由結核桿菌感染所致的慢性傳染性疾病，該疾病病情發展迅速、痰菌陽性率高、病程長，并發癥發生率與病死率均較高。目前重癥肺結核的治療仍以抗癆治療為主，雖取得了一定療效，但仍有部分患者療效較差[1-2]。中醫將重癥肺結核歸屬于“肺癆”范疇，正氣虛弱、氣陰兩傷及脾肺腎虧虛等是發病基礎，加之“癆蟲”感染，外邪、陰虛、熱毒等多種因素共同作用，進而引發肺癆，因此治療中應以扶正補虛、清熱解毒、益氣養陰、抗癆殺蟲為主要治則[3]。加味定喘湯出自《攝生眾妙方》，具有宣肺平喘、清熱化痰、解痙止咳的功效，在哮喘、肺結核的治療中取得不俗療效[4]。本研究探討加味定喘湯聯合抗癆治療對重癥肺結核患者臨床療效及對患者血氣指標的影響。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年6月至2017年8月本院收治的重癥肺結核患者136例為研究對象，并依據隨機數字表法分為觀察組與對照組，每組68例。觀察組中男38例，女30例；年齡20～62歲，平均年齡(42.04±9.58)歲；病程1～14年，平均病程(6.15±1.42)年；初治肺結核49例，復治肺結核19例。對照組中男40例，女28例；年齡21～60歲，平均年齡(41.28±9.44)歲；病程1～14年，平均病程(6.19±1.50)年；初治肺結核52例，復治肺結核16例。2組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究通過我院醫學倫理委員會批準。

1.2 診斷標準 西醫診斷依據為《肺結核診斷和治療指南》[5]中肺結核的相關診斷標準；中醫診斷依據為《中醫病癥診斷療效標準》[6]。

1.3 納入標準 符合上述診斷標準，并結合臨床癥狀、體征、X線胸片檢查結果或CT檢查結果確診為重癥肺結核者：患者結核病灶區總范圍不少于4個視野，且病灶存在明顯空洞者；治療依從性良好；近期未使用影響療效判定的藥物者；自愿加入本研究，患者家屬簽署知情同意書等。

1.4 排除標準 合并其他肺部感染疾病、糖尿病、免疫系統疾病、造血系統疾病者；嚴重肝腎功能不全者；對本研究所用藥物存在過敏反應者；妊娠或哺乳期婦女等。

1.5 脫落與剔除標準 治療中不良反應過于嚴重需終止治療者；未能完成既定療程者；治療中主動退出或失聯者；研究中途加入其他臨床研究者。

1.6 治療方法 對照組采用抗癆治療，根據影像學檢查結果及藥敏實驗結果選擇合適的抗癆方案，本研究選用2HRZE/4HR標準化療方案：異煙肼片(上海信誼藥廠有限公司，國藥準字H31020494)，0.1 g/片，3片/次，1次/d；利福平片(北京曙光藥業有限責任公司，國藥準字H11021062)，0.15 g/片，3片/次，1次/d；吡嗪酰胺膠囊(沈陽紅旗制藥有限公司，國藥準字H21022352)，0.25 g/粒，15～30 mg/kg，1次/d；注射用硫酸鏈霉素(深圳華藥南方制藥有限公司，國藥準字H20083235)，1.00 g/支，肌內注射，0.5 g/次，2次/d；鹽酸乙胺丁醇片(杭州民生藥業有限公司，國藥準字H33021602)，0.25 g/片，25 mg/kg，1次/d。

觀察組在對照組的基礎上聯合加味定喘湯進行治療，黃芩、冬花、杏仁、百部、金佛草、桑白皮各12 g，蘇子、法半夏、甘草各10 g，炙麻黃9 g，白果8 g；隨癥加減：咽痛、咽部充血者加用金銀花、板藍根；咽癢者加用桔梗、薄荷、白僵蠶、牛蒡子；偏熱者加用川貝母、瓜蔞；偏寒者加用防風、荊芥；陰虛者加用麥冬、花粉；以水煎煮濃縮至400 mL，每日早晚溫服，1個月為1個療程，2組均連續治療3個療程。

1.7 觀察指標 1)統計2組患者臨床療效。2)比較2組病灶吸收情況：治療后經X線檢查，病灶相比原病灶吸收1/2及以上為完全吸收，治療后病灶相比原病灶吸收1/2以下為吸收，治療后病灶無變化甚至擴大為不吸收。總吸收率=完全吸收率+吸收率；治療后采集2組患者誘導痰液標本(第2/3/4口痰)進行涂片檢測，結果均為陰性者可判定為結核痰菌轉陰，記錄2組痰菌轉陰率；空洞閉合：空洞消失為閉合，空洞縮小1/2及以上為縮小，空洞縮小1/2以下為不變，空洞增大1/2及以上為增大。3)分別于治療前后采用血氣分析儀檢測2組血氣指標，包括二氧化碳分壓(PaCO2)、氧分壓(PaO2)、脈搏血氧飽和度(SpO2)、氧合指數(OI)=PaO2/吸入氧濃度(FiO2)。4)分別于治療前后采用肺功能儀檢測2組肺功能水平，包括用力肺活量(FVC)、呼吸氣峰流速(PEF)、第1秒用力呼氣容積(FEV1)及平均最大呼氣流量(MMEF)。

1.8 療效判定標準 參照《中醫病癥診斷療效標準》[6]評估2組患者臨床療效：治療后咳痰、胸痛、咳嗽等臨床癥狀完全消失，病灶完全消失，空洞閉合為治愈；上述臨床癥狀基本消失，肺部病灶及空洞縮小均>50%為顯效；上述臨床癥狀有所改善，肺部病灶吸收、空洞縮小均達到30%～50%為有效；上述臨床癥狀無改善或加重，病灶吸收和空洞閉合均未達到有效者為無效，總有效率=(治愈例數+顯效例數+有效例數)/總例數×100%。

2 結果

2.1 2組臨床療效比較 治療后觀察組與對照組的總有效率分別為85.29%、69.12%，觀察組總有效高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組臨床療效比較

注:與對照組比較，*P<0.05

2.2 2組痰菌轉陰率及病灶空洞閉合比較 治療后觀察組痰菌轉陰率顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；治療后觀察組病灶空洞閉合情況為閉合的患者比例顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，空洞增大的患者比例顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3 2組血氣比較 與治療前比較，治療后2組PaCO2水平顯著下降，且觀察組顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；與治療前比較，治療后2組PaO2、SpO2、OI水平顯著升高，差異有統計學意義(P<0.05)，且觀察組顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

2.4 2組肺功能比較 與治療前比較，治療后2組FVC、PEF、FEV1及MMEF水平顯著升高，差異有統計學意義(P<0.05)，且觀察組均顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

3 討論

重癥肺結核患者長期處于感染狀態，身體功能及免疫功能均顯著下降，從而使得治愈難度增加。西醫主張及早對重癥肺結核患者行抗癆治療，旨在消除病原菌、提高機體抵抗力，但由于抗癆治療中的藥物較多為抗生素，隨著治療的進行細菌耐藥性增強，且空洞病灶中結核分枝桿菌不僅基數較大，且繁殖較快，因此常規抗癆治療的藥物濃度不能滿足抑菌濃度，治療效果隨之下降，因此臨床開始探索更加安全有效的治療方法[7-9]。

重癥肺結核屬于“肺癆”范疇，《素問·玉機真藏論篇》有“大骨枯槁……胸中氣滿，喘息不便……脫肉破月口禾”的記載；《古今醫統》中則稱：“凡此諸蟲……著于卻弱之人……日久遂成癆瘵之證”，由

表2 2組痰菌轉陰率及病灶空洞閉合比較[例(%)]

注:與對照組比較，*P<0.05

表3 2組血氣比較

注:與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

表4 2組肺功能比較

注:與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

此可知在中醫理念中，癆蟲感染、外邪入侵、肺陰受損、正氣虧耗是導致肺癆發病及病情纏綿不愈的主要機制[10-11]。脾為肺之母，肺氣虛則耗損脾氣，日久則致脾肺兩虛，因此中醫治療重癥肺結核的原則為“一則殺蟲，一則補虛”[12]。本研究中加味定喘湯即是在殺蟲的同時補益正氣，方中黃芪扶正固本、補益脾肺；冬花解毒祛瘀、消腫止痛；杏仁、蘇子、法半夏、麻黃共同發揮降氣平喘、化痰止咳、宣通肺氣的功效；百部既可化痰止咳，又能斂肺平喘；金佛草祛痰、除濕、利腸、消腫；桑白皮清肺熱、止咳喘；白果可祛痰、止咳、潤肺、定喘，全方寒溫同用、宣降并進，具有清熱化痰、解痙止咳、宣肺平喘的功效[13-14]。本研究結果顯示，治療后觀察組總有效率顯著高于對照組；治療后觀察組痰菌轉陰率顯著高于對照組；治療后觀察組病灶空洞閉合情況顯著優于對照組，提示在抗癆治療的基礎上聯合加味定喘湯可有效緩解重癥肺結核患者臨床癥狀，提升對致病菌的消除率，促進病灶空洞閉合。分析其原因，可能與加味定喘湯降低呼吸中樞神經的興奮性，同時抑制葡萄球菌、肺炎球菌及結核桿菌等多種致病菌的增殖有關[15]。

肺為水之上源，為氣之主宰；腎為水臟，為元氣之根，二臟與津氣的生化、疏泄及攝納有關，肺癆患者久病多瘀，津氣運化失常，因此治療時應注重潤肺滋陰、調津理氣，而這與西醫理念中強調改善重癥肺結核患者血氣指標的觀念一致[16-17]。加味定喘湯提升臨床對致病菌的清除率，進而抑制相關炎性反應介質、血小板活化因子的釋放，內皮細胞受到的刺激減輕，血液流通趨于通暢，血氣隨之恢復正常，藥物可快速到達病灶區，迅速直接發揮藥效，從而控制病情惡化；此外，致病菌的減少有助于減輕患者肺組織損傷，改善肺組織微循環障礙，減少痰液的分泌，氣道逐漸通暢，肺組織內氣體交換趨于正常，促進氣道結構恢復正常，最終顯著改善患者肺功能[18-20]。本研究結果中，與治療前比較，治療后2組PaCO2水平顯著下降，且觀察組顯著低于對照組；與治療前比較，治療后2組PaO2、SpO2、OI水平顯著升高，且觀察組顯著高于對照組。與治療前比較，治療后2組FVC、PEF、FEV1及MMEF水平顯著升高，且觀察組均顯著高于對照組，提示在抗癆治療的基礎上聯合加味定喘湯治療重癥肺結核可顯著改善患者血氣指標及肺功能，促進患者預后。

綜上所述，加味定喘湯聯合抗癆治療對重癥肺結核患者臨床癥狀的緩解作用更為顯著，有效清除致病菌，促進病灶空洞閉合，改善患者血氣指標及肺功能，從而有利于其康復。