知柏地黃丸對卵巢儲備功能低下性激素及妊娠的影響及其作用機制研究

張 媛 糜媛媛 何 晶

(無錫市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院婦產(chǎn)科,無錫,214041)

卵巢儲備能力低下是導(dǎo)致女性不孕不育的重要原因,其發(fā)病率有逐年上升的趨勢。雖然輔助生殖技術(shù)對病情有所幫助,但患者獲卵率及妊娠率仍不盡人意[1-2]。因此從根本上提高患者的卵巢功能,實現(xiàn)自然受孕或者提高輔助技術(shù)受孕率是生殖醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域的所應(yīng)關(guān)注的話題。中醫(yī)古籍并無卵巢儲備能力低下的病名記載,其屬于“不孕”“月經(jīng)不調(diào)”“閉經(jīng)”等范疇,腎虛是其諸藥病因,與肝脾兩臟亦關(guān)系密切。腎乃先天之本,藏精主生殖之功,先天不足致腎氣虧虛,在中醫(yī)“腎-天癸-沖任-胞宮調(diào)節(jié)體系理論的指導(dǎo)下,腎虛導(dǎo)致沖任虛寒無以溫煦胞宮,致其無法攝精受孕,從而出現(xiàn)不孕不育之癥[3-4],肝腎同源,腎水虧虛無以滋養(yǎng)肝木,脾乃后天之本,肝腎虧虛則精血不足,反之影響清陽運化,致脾氣受損[5-6]。因此補肝腎脾三臟,調(diào)沖任是治療本病的核心。知柏地黃丸是六味地黃丸基礎(chǔ)上加用知母、黃柏二味中藥,在補益肝腎的基礎(chǔ)上施予清熱滋陰,本團隊將知柏地黃丸運用于臨床治療卵巢儲備能力低下患者,獲得了較為理想的療效,但其作用機制尚屬未知,本團隊為進一步探討知柏地黃丸治療卵巢功能低下的作用機制,將60例患者納入研究,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2018年1月本院收治的卵巢儲備功能低下患者60例納入研究,按照隨機數(shù)字表法隨機分為對照組和觀察組,每組30例,年齡26～40歲,平均年齡(32±2.42)歲,月經(jīng)不調(diào)時間8～11個月,平均時間(9±0.28)個月,有孕墮史21例,無孕墮史9例。觀察組30例,年齡27～42歲,平均年齡(33±3.01)歲,月經(jīng)不調(diào)時間8.5～12個月,平均時間(9±0.37)個月,有孕墮史20例,無孕墮史10例。2組患者一般情況資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(倫理審批號201728392)。

1.2 診斷標準 所有患者西醫(yī)診斷均符合2010年曹澤毅主編的《中華婦產(chǎn)科學(xué)》中關(guān)于卵巢功能低下的診斷標準。中醫(yī)診斷標準參照2002年鄭彼英等編撰的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》中的相關(guān)標準[7-8]。

1.3 納入標準 符合中西醫(yī)診斷標準者;年齡18～40歲;近3個月內(nèi)未使用激素類藥物治療者;對本研究治療過程知情同意并簽署同意書者。

1.4 排除標準 1)治療期間同時使用其他與克羅米芬同類的促排卵藥物者;2)既往用促排卵無效,已無生育需求者;3)其他器質(zhì)性生殖器官病變引起的月經(jīng)不調(diào)者

1.5 脫落與剔除標準 1)未嚴格按試驗方案規(guī)定用藥堅持治療者;2)臨床試驗過程中自然脫落、失訪;3)患者發(fā)生并發(fā)癥或嚴重不良反應(yīng)者。

1.6 治療方法 對照組口服戊酸雌二醇片(Jenapharm GmbH & Co.KG,國藥準字J20171038),1 mg/次,1次/d,按周期序貫療法,每經(jīng)過21 d的治療后,須停藥至少1周。觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用知柏地黃丸(河南省宛西制藥股份有限公司,國藥準字Z41021904),8丸/次,3次/d。主要成分:主要成分為熟地黃、山茱萸(制)、山藥、牡丹皮、茯苓、澤瀉、知母、黃柏。2組均連續(xù)治療3個月經(jīng)周期。

1.7 觀察指標

1.7.1 中醫(yī)證候?qū)W積分 參照2002年鄭彼英等編撰的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》關(guān)于療效評定方法,采用積分的方式對月經(jīng)積分及癥狀積分進行計算,共13個相關(guān)癥狀:小腹脹痛、腰骶酸痛、精神不振、乳房脹痛、神疲乏力、少氣懶言、面色、頭暈眼花、心肌、痛經(jīng)、畏寒肢冷、五心煩熱,每個癥狀按照嚴重程度分為輕中重3級,輕度為1分,中度為2分,重度為3分。

1.7.2 生化指標 2組患者治療前后清晨空腹?fàn)顟B(tài)下抽取肘靜脈血10 mL,用于檢測卵泡刺激素(FSH)、雌二醇(E2)、促黃體生成素(LH)、血清抗苗勒管激素(AMH)的水平。所有患者中若有月經(jīng)來潮則生化指標檢測于月經(jīng)周期第3～5天進行,若無行經(jīng),則根據(jù)超聲檢查未見優(yōu)勢卵泡時進行檢測。

1.7.3 基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)(AFC)、子宮內(nèi)膜厚度、子宮動脈血流頻譜變化 用陰道彩色多普勒超聲度上述指標進行檢查。其中AFC與月經(jīng)第10天進行檢測,子宮內(nèi)膜厚度、子宮動脈血流頻譜于月經(jīng)周期第4天進行。囑患者行膀胱截石位,將套有避孕套的超聲探頭緩慢插入陰道,記錄測量子宮內(nèi)膜厚度,并對子宮動脈血阻力指數(shù)及搏動指數(shù)數(shù)值進行統(tǒng)計,共記錄3次,取平均值。

1.7.4 其他 記錄2組治療后妊娠率、月經(jīng)恢復(fù)率。

2 結(jié)果

2.1 2組還治療前后中醫(yī)證候?qū)W積分比較 2組患者治療后中醫(yī)證候?qū)W積分均有所下降,與治療前比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),2組比較顯示觀察組分值明顯低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組癥候?qū)W積分比較分)

注:與治療前比較,*P<0.05,治療后與對照組比較,△P<0.05

2.2 2組妊娠率及月經(jīng)恢復(fù)率比較 經(jīng)過治療后觀察組妊娠率為50%,月經(jīng)恢復(fù)率為90%,流產(chǎn)率33.33%,與對照組的26.67%、60%及87.5%比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),觀察組療效優(yōu)于對照組。見表2。

表2 2組治療后月經(jīng)恢復(fù)正常、及妊娠情況的比較[例(%)]

2.3 2組生化指標差異 治療前2組患者的各激素指標水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),經(jīng)過3個月經(jīng)周期的治療,2組FSH、E、LH均下降,組間比較顯示觀察組優(yōu)于對照組(P<0.05),2組AMH表達均增加,觀察組增加的幅度較對照組明顯,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組生化指標比較

注:與治療前比較,*P<0.05,治療后與對照組比較，△P<0.05

2.4 2組子宮內(nèi)膜及子宮動脈血流頻譜變化 治療后2組子宮內(nèi)膜厚度均明顯上調(diào),子宮動脈的阻力指數(shù)以及搏動指數(shù)均下降,與治療前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),經(jīng)過3個月經(jīng)周期的治療,組間比較顯示觀察組優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組子宮內(nèi)膜及子宮動脈血流頻譜變化

注:與治療前比較,*P<0.05,治療后與對照組比較，△P<0.05

3 討論

卵巢功能低下是婦科臨床常見疾病,近年來因卵巢功能下降而糾正的患者逐年增加,由于卵巢產(chǎn)卵能力下降,導(dǎo)致卵母細胞質(zhì)量受損,由此引發(fā)患者生育能力下降,臨床主要以月經(jīng)不調(diào)、經(jīng)量稀少、閉經(jīng)、不孕為主[9-10]。隨著卵巢儲備能力的逐漸下降,由卵巢分泌的卵巢抑制素生成減少,使之對垂體的作用減弱,由此導(dǎo)致內(nèi)源性FSH分泌上調(diào),加速了卵泡消耗的速度,如若未進行相應(yīng)的措施干預(yù),則可最終卵子耗竭,卵巢早衰,導(dǎo)致喪失治療機會。因此,調(diào)節(jié)激素水平,減少FSH對卵泡的消耗,挽救機體殘存的卵泡的治療本病的關(guān)鍵[11]。激素序貫治療是目前西醫(yī)治療本病的主要手段,雖可在一定程度上改善卵巢功能,但極容易產(chǎn)生受孕率低、流產(chǎn)率高的現(xiàn)象,本研究利用戊酸雌二醇進行治療,雖有60%的患者恢復(fù)月經(jīng),26.67%患者妊娠,確有高達87.5%患者流產(chǎn),這說明激素治療對卵巢功能低下的妊娠結(jié)局仍差強人意。

中醫(yī)古籍并無卵巢功能低下的相關(guān)病名記載,但根據(jù)其臨床表現(xiàn),可歸屬于“不孕”“月經(jīng)不調(diào)”“閉經(jīng)”等范疇。中醫(yī)學(xué)認為,腎乃先天之本,主宰機體生殖能力,沖任之本天葵之源。《素問》中記載:“女子七歲,腎氣盛,齒更發(fā)長;二七而天癸至,任脈通,太沖脈盛,月事以時下,故有子”,清代醫(yī)家傅山在其《傅青主女科》寫到“經(jīng)水出諸腎”,由此看來,因此女子腎氣-天癸-沖任-胞宮生殖軸在調(diào)節(jié)月經(jīng)水平、生育能力等發(fā)揮核心作用。故中醫(yī)治療卵巢功能低下亦應(yīng)從腎著手。多數(shù)卵巢功能低下患者因先天不足、精神壓力等因素導(dǎo)致腎氣虛弱,葵水失充,沖任失調(diào),胞宮濡養(yǎng)不足,從而導(dǎo)致腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸功能減弱。女子以血為用,自古有“肝乃女子先天之本”之訓(xùn),病久則多肝郁,長期肝郁耗傷精血,肝失濡養(yǎng),沖任失調(diào),陰不制陽,最終形成肝腎不足之勢;此外,脾氣虛弱亦是導(dǎo)致本病發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵[12-13],脾胃虧虛,升散清氣能力受損,肝火不守其位,上炎為患,肝脾腎三臟受損而發(fā)本病,因此調(diào)節(jié)肝腎脾是治療本病的關(guān)鍵。

知柏地黃丸首載于《醫(yī)方考》,是治療肝腎陰虛、虛火上炎之經(jīng)典方。方中由六味地黃丸加黃柏、知母而成,在其滋補肝腎基礎(chǔ)上,清熱降火。方中熟地黃生精填髓,補腎益陰,為君藥;以“肝腎同源”為理念,取山茱萸為臣藥,可補養(yǎng)肝腎;山藥有健運脾氣、滋補脾陰之功,亦有固腎之勢,與山茱萸合用共為臣藥;熟地黃山茱萸及山藥三藥共用,共同調(diào)節(jié)肝脾腎三臟,直擊卵巢功能低下的病機。澤瀉有瀉濁利濕之功,可制約熟地黃的滋膩之性,茯苓是健運脾氣的要藥,可健脾滲濕,助山藥健脾之功,與澤瀉合用共奏瀉腎濁、滋真陰;方中牡丹皮發(fā)揮清泄虛熱的作用,可制約山茱萸溫澀之性,澤瀉、茯苓、牡丹皮三藥共為“三瀉”,行使佐藥之功[14-16]。知柏地黃丸是以補為主,實現(xiàn)補肝腎脾三陰共調(diào)。本研究結(jié)果顯示,加用知柏地黃丸的觀察組患者不論是在改善中醫(yī)證候積分、臨床表現(xiàn),還是調(diào)節(jié)激素水平等方面均明顯優(yōu)于對照組,這提示知柏地黃丸的確是治療卵巢功能低下的有效藥物,而且研究還發(fā)現(xiàn)經(jīng)過治療后患者子宮動脈血的阻力指數(shù)以及波動指數(shù)均明顯下降,這說明了子宮的容受性明顯提升,提高了妊娠成功率,降低了流產(chǎn)率。

在研究中我們進一步檢測了2組患者治療前后AMH的濃度,結(jié)果顯示觀察組患者外周血清AMH在治療后明顯下降。AMH屬于中藥的技術(shù)轉(zhuǎn)化因子,分泌水平主要受控于下丘腦-垂體-性腺軸,是卵巢儲備能力的直觀體現(xiàn)[17]。本研究2組患者治療前AMH的濃度均高于正常水平,而過度分泌的AMH可減弱了卵泡對促卵泡生成素的應(yīng)答能力,從而不利于卵泡的發(fā)育、排出,因此降低異常增高的AMH是實現(xiàn)提升卵巢能力、促進卵子發(fā)育的關(guān)鍵[18-19]。由此,我們認為知柏地黃丸有效治療了卵巢功能低下,提高了患者子宮的容受性,而實現(xiàn)這一效應(yīng)的藥物作用機制與調(diào)節(jié)機體AMH密不可分。