中藥外敷溻漬和關(guān)節(jié)腔注射療法治療踝關(guān)節(jié)takakuraⅠ型骨性關(guān)節(jié)炎臨床療效比較分析

段力軍 武永剛 趙 赫 劉繼軍 楊永棟 熊 洋 俞 興

(1 北京中醫(yī)藥大學(xué)博士研究生,北京,100700; 2 內(nèi)蒙古巴彥淖爾市醫(yī)院骨科,巴彥淖爾,015000; 3 北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院骨科,北京,100700)

踝關(guān)節(jié)是人體的主要負(fù)重關(guān)節(jié),隨著老齡、肥胖人口的增多,踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病呈現(xiàn)增多趨勢,其發(fā)病率是膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的1/12～1/10,并嚴(yán)重影響廣大中老年人生命質(zhì)量,對踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎不同病理階段應(yīng)該采取不同治療方法,早期大多采用非手術(shù)治療[1]。本研究采用中藥外敷溻漬和玻璃酸鈉注射治療踝關(guān)節(jié)早期骨性關(guān)節(jié)炎,TakakuraⅠ型骨性關(guān)節(jié),并觀察其臨床療效,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年7月至2017年12月北京東直門醫(yī)院及內(nèi)蒙古巴彥淖爾市醫(yī)院院接受治療的踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者55例,符合入組標(biāo)準(zhǔn),TakakuraⅠ型。按治療方法不同分為觀察組(n=25)和對照組(n=30),觀察組中男12例,女13例,年齡49～76歲,平均年齡(55.36±6.27)歲,病程2.8～36.1個月,平均病程(11.6±4.0)個月;對照組中男14例,女16例,年齡51～72歲,平均年齡(54.83±4.13)歲,病程3.0～36.0個月,平均病程(12.0±4.5)個月,平均隨訪1個月。2組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 中醫(yī)病證診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)診斷標(biāo)準(zhǔn)-中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)(骨痹)[2]:1)初起多見腰腿、腰脊、關(guān)節(jié)等隱隱作痛,屈伸、俯仰、轉(zhuǎn)側(cè)不利,輕微活動稍緩解,氣候變化加重,反復(fù)纏綿不愈;2)起病隱襲,發(fā)病緩慢,多見于中老年;3)局部關(guān)節(jié)可輕度腫脹,活動時關(guān)節(jié)常有喀刺聲或摩擦聲。嚴(yán)重者可見肌肉萎縮。關(guān)節(jié)畸形,腰彎背駝;4)X線攝片檢查:示骨質(zhì)疏松,關(guān)節(jié)面不規(guī)則,關(guān)節(jié)間隙狹窄,軟骨下骨質(zhì)硬化,以及邊緣唇樣改變,骨贅形成;5)實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)、肝腎功能、紅細(xì)胞沉降率、CRP、抗“O”、類風(fēng)濕因子等與風(fēng)濕痹等類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎相鑒別。

1.2.2 西醫(yī)踝關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn) 1)關(guān)節(jié)僵硬:晨僵,很少超過15～30 min;2)疼痛:深部鈍痛,勞累、受涼、天氣變化疼痛加重;3)關(guān)節(jié)腫脹:早期活動后腫脹,晨起好轉(zhuǎn);關(guān)節(jié)可出現(xiàn)彌漫性腫脹,后期持續(xù)性腫脹;4)體征:關(guān)節(jié)周轉(zhuǎn)彌散性壓痛,小腿部肌肉可發(fā)生萎縮,活動受限5)關(guān)節(jié)活動時可伴滑膜摩擦音;6)X線片檢查:示骨質(zhì)疏松,關(guān)節(jié)面不規(guī)則,關(guān)節(jié)間隙狹窄,軟骨下骨質(zhì)硬化,以及邊緣唇樣改變,骨贅形成;7)實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)、肝腎功能、紅細(xì)胞沉降率、CRP、抗“O”、類風(fēng)濕因子等正常[3]。

1.2.3 踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎Takakura分期(X線片) 0級:關(guān)節(jié)平行,無脛距傾斜,無關(guān)節(jié)炎征象;I級:關(guān)節(jié)平行,無脛距傾斜,軟骨下骨硬化或骨贅形成;II級:關(guān)節(jié)間隙狹窄,脛距傾斜,內(nèi)外翻,無軟骨下骨接觸;III級:出現(xiàn)踝內(nèi)側(cè)間隙閉塞,軟骨下骨接觸面局限在內(nèi)側(cè);軟骨下骨接觸延伸至距骨穹窿部;IV級:全部關(guān)節(jié)松弛伴全部軟骨下骨接觸[3-4]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)因踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎就診的患者,符合上述骨性關(guān)節(jié)炎的中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);2)僅限選用按X線片標(biāo)準(zhǔn)Takakura I級;重度關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎不進(jìn)入納入標(biāo)準(zhǔn),建議患者手術(shù)及其他治療3)患者必須自愿加入本研究課題,并且能堅持治療,同時簽訂知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)踝關(guān)節(jié)曾經(jīng)有過外傷史,出現(xiàn)嚴(yán)重性退變,如骨磨損合并關(guān)節(jié)半脫位等,不是TakakuraI級的重度骨性關(guān)節(jié)炎;2)合并其他骨關(guān)節(jié)疾病,如痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等合并感染的;3)對中藥過敏,不能耐受中藥者;4)凝血功能障礙;5)皮膚表皮破損、潰爛、皮膚潰爛后傷口不易愈合,或患者同時也是皮膚病患者;6)糖尿病患者;7)患者不能很好配合的。

1.5 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn) 1)患者治療過程中,出現(xiàn)不良不適感,不納入治療分析;2)患者在治療過程中,自行口服其他藥物者,如非甾體類藥物者;3)患者依從性差,不能按時接受治療;4)患者治療過程中,出現(xiàn)其他疾病的,如感染等。

1.6 治療方法

1.6.1 觀察組 運(yùn)用中藥熱敷止痛方,熱敷止痛方主要組成藥物:紅花、川芎、生大黃、炙乳香、炙沒藥、蘇木、當(dāng)歸、赤芍、獨(dú)活、川牛膝、細(xì)辛、川椒、桑寄生、川續(xù)斷、骨碎補(bǔ)、威靈仙、千年健、伸筋草、路路通。布包外敷,外敷布袋于活血止痛湯中浸透并加溫至40～42 ℃后置于患踝,并應(yīng)用TDP(特定電磁波治療器,能產(chǎn)生一種具有不同波長和不同能量的綜合電磁波)照射持續(xù)加熱。15～30 min/次,2次/d,4周為1個療程。

1.6.2 對照組 采用踝關(guān)節(jié)腔注射用玻璃酸鈉(上海景峰制藥股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H20000643)的方法[5]:患者仰臥位,常規(guī)消毒,術(shù)者戴手套,選擇腓骨第三肌肌腱的前外側(cè)入路穿刺進(jìn)入踝關(guān)節(jié)(也就是常用的關(guān)節(jié)鏡入路),回抽出少量關(guān)節(jié)液后緩慢注入,2 mL/周,5周為1個療程。注射時,必須嚴(yán)格無菌技術(shù),如有積液必須先抽液,然后注射。

1.7 觀察指標(biāo) 評估患者踝關(guān)節(jié)治療前后患者的疼痛、腫脹(憋脹感)程度及關(guān)節(jié)活動度(ROM)及美國骨科醫(yī)師協(xié)會踝與后足評分(AOFAS)評分,評估2組治療前后組間差異。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 為更全面的記錄患者的主觀及客觀情況,療效評定采用以下3種方法:1)患者主觀感受評分:按4級記分:a.疼痛:難以忍受0分,可忍受1分,輕微疼痛2分,無疼痛3分;b.腫脹(患者憋脹感):高度憋脹感0分,中度憋脹感1分,輕度憋脹感2分,無憋脹感3分;c.關(guān)節(jié)活動(患者主訴):不能活動0分,勉強(qiáng)能夠活動1分,可自由活動但不及正常2分,正常活動3分。將關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動度3項(xiàng)指標(biāo)計分疊加,治療后計分增加3分以上者為顯效;增加2分者為進(jìn)步;增加1分以下者為無效[6]。2)踝關(guān)節(jié)活動范圍(ROM)(由醫(yī)師檢查記錄)。3)踝關(guān)節(jié)功能:美國骨科醫(yī)師協(xié)會(AOFAS)踝與后足評分。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后主觀感受評分比較 從統(tǒng)計結(jié)果看,在緩解疼痛方面對照組更加明顯;在緩解局部腫脹方面效果差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 治療前后2組患者主觀感受評分分)

注:治療后與觀察組比較,*P<0.05

2.2 2組患者踝關(guān)節(jié)活動范圍和功能評分比較 從改善關(guān)節(jié)活動度方面(ROM),2種治療方法差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);從踝與后足評分(AOFAS)評分比較,對照組效果略優(yōu)于觀察組(P<0.05)。見表2。

表2 治療前后2組患者踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈度數(shù)和AOFAS評分比較

注:治療后與觀察組比較,*P<0.05

2.3 2組有效率的比較 觀察組總有效率是92%,對照組總有效率是100%,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.202>0.05)。見表3。

表3 2組患者有效率比較[例(%)]

3 討論

踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是一種主要以軟骨退變?yōu)橹鞯囊环N慢性進(jìn)行性疾病,踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率,占全身骨性關(guān)節(jié)炎的13%[7],主要癥狀為疼痛和活動受限,其發(fā)生與軟骨及關(guān)節(jié)面損傷程度相關(guān)[8]。透明質(zhì)酸注射只被FDA推薦用于膝關(guān)節(jié)炎治療,然相關(guān)臨床研究報道,此法在踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎治療中可以明顯改善癥狀[5,9]。玻璃酸鈉是透明質(zhì)酸的鈉鹽表現(xiàn)形式,是由β-D葡糖醛酸和β-D-N-乙酰氨基葡萄糖的重復(fù)雙糖單位組成的一種糖胺聚糖,玻璃酸鈉注射液其實(shí)是一種“人造關(guān)節(jié)液”,是一種關(guān)節(jié)潤滑劑,具有高分子量、高濃度、高黏彈性特性,關(guān)節(jié)內(nèi)注射后能明顯減輕滑膜組織的炎性反應(yīng),可以促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨的修復(fù),對關(guān)節(jié)起一定的滋養(yǎng)和保護(hù)作用。同時,玻璃酸鈉可覆蓋痛覺感覺器,故可緩解疼痛,增加關(guān)節(jié)活動度[5,10]。

中醫(yī)認(rèn)為骨性關(guān)節(jié)炎屬于痹證、骨痹范疇,《諸病源候論》比較完各的解釋了本病的發(fā)病過程“風(fēng)寒之客肌膚,初始為痹,后傷陽經(jīng),隨其虛處而停滯,與血?dú)庀嗖?血?dú)庑袆t遲緩,使機(jī)關(guān)弛縱,故風(fēng)痹而復(fù)手足不隨也力”。局部脈絡(luò)受阻,氣血失和,致使局部氣血不暢,絡(luò)脈痹阻不通,筋骨失于濡養(yǎng)[11]。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》的問世,對痹病的治療奠定了理論基礎(chǔ)。后世醫(yī)家在《黃帝內(nèi)經(jīng)》的基礎(chǔ)上,提出了許多新的觀點(diǎn),并積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。《神農(nóng)本草經(jīng)》中所提及牛膝、芍藥、附子、薏苡仁、細(xì)辛、防風(fēng)、干姜、秦椒等80多種中草藥仍然是目前臨床上治療痹證的常用藥物。本研究方中伸筋草、路路通、細(xì)辛祛風(fēng)除濕,舒筋活絡(luò);當(dāng)歸、紅花、川芎、獨(dú)活、蘇木活血祛瘀,消腫止痛;威靈仙、川椒祛風(fēng)散寒除濕,通絡(luò)止痛;千年健、桑寄生、川牛膝祛風(fēng)濕兼補(bǔ)肝腎、健筋骨,止痛活血、祛風(fēng)散寒的功效。

中醫(yī)藥“外治之理,即內(nèi)治之理;外治之藥,即內(nèi)治之藥”為理論基礎(chǔ),中藥溻漬可通過藥物的藥力和熱力綜合作用于關(guān)節(jié)皮膚表面,明顯改善局部循環(huán),消除關(guān)節(jié)滑膜炎性反應(yīng),能改善膝關(guān)節(jié)的微循環(huán);通過藥物溻漬,使毛孔開通,腠理開放,使毛細(xì)血管血流加速,促進(jìn)局部血液循環(huán)和新陳代謝,藥物得以充分吸收,使藥物“溫經(jīng)散寒、祛風(fēng)除濕、活血通絡(luò)、補(bǔ)腎強(qiáng)筋”的藥力得充分發(fā)揮作用。有效減輕患者踝關(guān)節(jié)不適感。

注射玻璃酸鈉則可從外而入內(nèi)補(bǔ)充濡養(yǎng)關(guān)節(jié)滑液,迅速改善玻璃酸鈉濃度和分子降低的病理變化[12],符合中醫(yī)急則治標(biāo)之觀念,可快速改善癥狀,提升患者的生命質(zhì)量[13]。

本組選取的是TakakuraⅠ級骨性關(guān)節(jié)炎病例,即關(guān)節(jié)平行,無脛距傾斜,軟骨下骨硬化或骨贅形成[4]。對于此類早期骨性關(guān)節(jié)炎病例,中醫(yī)藥治療同關(guān)節(jié)內(nèi)注射療法收到同樣的治療效果,且中藥治療相對安全且方便易行,西醫(yī)治療雖然在止痛效果方面略優(yōu)于中藥治療,但其是有創(chuàng)治療,且有關(guān)節(jié)感染的風(fēng)險。當(dāng)然也有報道聯(lián)合治療踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎,也有很好臨床效果[14-15],但多缺少對入組患者關(guān)節(jié)炎程度分級統(tǒng)計。對于Takakura分級Ⅱ級以上,經(jīng)系統(tǒng)保守治療無效,疼痛癥狀日漸加重,活動障礙、畸形和關(guān)節(jié)紊亂嚴(yán)重影響關(guān)節(jié)功能時,建議行手術(shù)治療[1,4,16]。

早期治療踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的手段及方法很多,包括控制體重,減輕踝關(guān)節(jié)負(fù)擔(dān),踝關(guān)節(jié)支具輔助、活動矯正等及藥物治療。主要目的是緩解關(guān)節(jié)疼痛,改善關(guān)節(jié)活動,阻止關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展。非甾體消炎藥可以緩解關(guān)節(jié)疼痛,減輕炎性反應(yīng),在關(guān)節(jié)炎初期是一個很好的選擇,但無法長期服用。氨基葡萄糖是關(guān)節(jié)軟骨基質(zhì)中糖蛋白的最基本成分,這類藥物可營養(yǎng)關(guān)節(jié)軟骨,長期服用相對安全,可減輕疼痛、緩解肌肉僵直,但也有一定的不良反應(yīng)。中醫(yī)、中藥的發(fā)展對“骨痹”認(rèn)識更加深入,提供了更多臨床治療手段,包括理療、濕熱敷、按摩、針灸和中藥藥物治療,本研究針對早期骨性關(guān)節(jié)炎患者,采用中藥外敷溻漬治療,從患者主觀及客觀兩方面評價治療效果,結(jié)果更具體、可靠,對于此階段的骨性關(guān)節(jié)患者,特別是有胃腸道疾病,對口服西藥治療有禁忌或口服西藥出現(xiàn)胃腸道損害及不適的患者,中藥療法不失為治療早期骨性關(guān)節(jié)炎可供選擇的一種有效治療手段。