劉清泉教授察舌診病經驗初探

黃 坡 盧幼然 李 博 郭玉紅 劉清泉，3

(1 首都醫科大學附屬北京中醫醫院，北京，100010； 2 首都醫科大學,北京，100069； 3 北京市中醫研究所，北京，100010)

舌苔是舌質上附著的苔狀物，由脾胃之氣蒸化胃中食濁之氣而生成[1]。《形色外診簡摩》云：“有病，則舌必見苔。病藏于中，苔顯于外，確鑿可憑，毫厘不爽。醫家把握，首賴乎此，是不可以不辨”[2]。因此，《醫門棒喝·傷寒論本旨》曰：“觀舌本可驗其陰陽虛實，審舌垢即知其邪之寒熱深淺也”[3]。臨床上常以舌質的色澤、形態察正氣的虛實，病邪的深淺；以舌苔的性狀、色澤、潤度辨別病邪性質。膩苔多由濕邪內蘊，陽氣被遏，濕濁痰飲停聚舌面而致。《中醫診斷學》定義膩苔為“苔質致密，顆粒細小，融合成片，如涂有油膩之狀，中間厚邊周薄，緊貼舌面，揩之不去，刮之不脫”。

舌苔白膩而滑者，為痰濁、寒濕內阻，陽氣被遏，氣機阻滯；舌苔黏膩而厚，口中發甘者，是脾胃濕熱，邪聚上泛；舌苔黃膩而厚，為痰熱、濕熱、暑濕等邪內蘊，腑氣不暢。《中醫舌診學》亦提出“膩苔臨床多見濕濁、痰飲、頑痰等陽氣被陰氣所抑的病變”。而陽為陰抑，多易化熱，故多顯黃厚膩苔，黃者主熱，膩者多濕，因而黃膩苔，一般多認為屬濕熱內蘊之征，而主以清熱利濕治之[1,4-6]。

然而，常規辨證治之(如消食化積、健脾化痰、芳香化濕、苦溫燥濕、清熱利濕)未能獲效者，當重審病機，另辟蹊徑，“從”而治之。以下分享兩例導師分別從陰虛和氣虛陽郁方面治療不同疾病出現膩苔的診療經驗。

1 六味地黃湯退膩苔

某，男，71歲，以“頭暈間斷發作1月，加重2天”為主訴就診。刻下診見：形體偏瘦，自覺頭暈，行走欠穩，腰膝酸軟，雙下肢無力，平素煩躁易怒，納差，小便黃，大便干。舌淡暗，舌苔黃厚膩，脈弦細。辨證：肝腎陰虛，虛火上沖。治法：滋補肝腎，清瀉相火。處方:生地黃12 g、山萸肉12 g、山藥12 g、牡丹皮9 g、澤瀉9 g、茯苓12 g、白芍12 g、桑葉12 g、菊花12 g、甘草6 g，7劑，水煎服,1劑/d。服藥后頭暈明顯減輕，行走較穩健，厚膩苔盡祛，食納改善，繼服7劑，頭暈消失，行走較有力，食納佳，淡暗舌，薄白苔。

按：若依本患形瘦多陰虧之體，加之年事已高，癥見頭暈，心煩，腰膝酸軟，辨證為肝腎陰虧，內風上擾所致眩暈不適，亦非難事。所疑者，患者所現黃厚膩苔，令人頗為費解，一般而言，陰虧者苔多燥而少苔或剝苔，特別是年高之人，本身肝腎陰液易虧，更易多顯舌絳苔光剝之象，若加之火旺，可見舌體瘦小，以方證論治，則多易選用六味地黃湯或復脈湯，甚者知柏地黃湯加減治之。但本患礙于黃厚膩苔多見濕熱內蘊之證的認識，而六味地黃湯乃滋腎養陰之方，雖三補之中有三瀉，對于濕熱證仍在所禁用，防其助陰生濕也。導師綜合辨證，在證與舌脈之間，辨別其舌苔乃假象，標象，乃下真虛上假實，陰虧于下，相火無制，氣火上沖，蒸騰胃中濁邪，上泛于舌，致有升無降，胃氣不得通降，而顯黃厚膩苔，辨之即明，故大膽摒棄常規之見，做到知常達變，不斤斤于黃厚膩苔，從下焦論治，不僅收暈止風定之效，而舌苔亦隨之而化。由此可見，陰虛亦可見膩苔也[7,8]。正如《辨舌指南》所說：“淡白舌亦有熱病，黃厚滿舌亦有寒證，舌絳無津亦有痰證”[9]，臨床上當四診合參，敢于突破膩苔主痰濕痰濁之常理，既要抓住一般性規律，但也不能忽視其特殊性的存在。

2 補脾胃升清陽瀉陰火退膩苔

某，男，39歲，以“反復發熱5月余”就診，患者5月前外感后出現發熱，體溫37.5 ℃，伴鼻塞流涕，就診予當地診所，考慮“肺炎”，予抗感染治療5天(具體藥物不詳)，患者癥狀未見明顯改善，體溫逐漸升高到38 ℃，伴寒戰、干咳，偶有白痰，無血絲。遂就診于當地人民醫院，查血常規、PCT、抗核抗體、ANCA、結核分枝桿菌抗體、腫標、肝腎功能、尿常規未見明顯異常，胸部CT示：左肺葉間胸膜處慢性炎性反應改變，兩側胸膜增厚。具體診斷不詳，予頭孢類藥物抗感染治療5 d(具體藥物不詳)，患者體溫恢復正常1周。后因外感體溫再次升高，最高39.5 ℃，伴寒戰、干咳，就診于徐州某醫院，查血常規、肥達試驗、病毒全套、甲功、腫標等未見異常，考慮“發熱原因待查，感染性發熱？”，予頭孢哌酮鈉他唑巴坦聯合莫西沙星抗感染治療3 d，體溫逐漸升高至40 ℃，于中國人民解放軍醫院住院治療，查血常規、PET-CT、骨穿、腰穿未見明顯異常，考慮“感染性發熱”，先后予哌拉西林他唑巴坦、比阿培南及莫西沙星抗感染治療癥狀未見改善，遂改用甲潑尼龍40 mg靜點治療5 d，體溫下降至36.5 ℃后出院，出院1周后無明顯誘因患者出現雙下肢關節腫脹疼痛，未予藥物治療，1周后自行緩解。隨后患者無明顯出現再次出現發熱，體溫37.5 ℃，自服退燒藥及潑尼松2粒，1次/d治療，體溫可控制，但是有反復，就診于當地中醫院口服中藥湯劑治療，體溫癥狀未見明顯改善，遂來我院門診。刻下癥：發熱，Tmax41 ℃，伴寒戰，時有咳嗽，痰色白，頭痛，乏力，口干口苦，納眠差，二便調。既往飲酒史30余年，平素白酒1斤/d，現已戒酒半年。否認吸煙史。查體：全身無皮疹、關節無壓痛，全身淺表淋巴結未及異常腫大。雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音及胸膜摩擦音。心率121次/min，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音及心包摩擦音。腹平軟，無壓痛及反跳痛。脾大。舌質淡紅，苔黃厚膩，脈沉弱。初診：辨證：濕熱中阻，膜原受邪；治法：清利濕熱，透達膜原；處方：檳榔6 g、厚樸6 g、草果10 g、生知母10 g、白芍10 g、黃芩10 g、生甘草6 g、鮮地黃10 g、牡丹皮12 g。3劑，水煎服，1劑/d。服后患者微汗出后體溫下降，但旋即復熱，身乏力明顯。二診：辨證：中氣虛弱，火郁不達；治法：補中益氣，發散郁火；處方：生黃芪30 g、生曬參10 g、蒼術15 g、北柴胡60 g、黃芩15 g、黃連10 g、草果15 g、炙甘草10 g、升麻6 g。3劑，水煎服,1劑/d。服后患者身微微汗出，周身松快，體溫降至36.8 ℃，下午3點左右仍有升高，但Tmax為37.9 ℃，身乏力明顯好轉，舌苔轉為薄膩苔，繼續守上方服用3付，體溫維持在37.5 ℃以下，厚膩苔轉為薄膩苔，患者癥狀好轉帶藥出院。

圖1 治療前后患者舌苔變化情況

按：本例患者以反復發熱為主訴就診，經多處診治，應用抗生素治療，體溫仍有反復。根據其發病特點，仍存在表證未解的成分(有一分惡寒即有一分表證)，根據其舌苔特征，很容易聯想到達原飲的思路，考慮邪入膜原導致往來寒熱。故初診以達原飲為底方加減治療，然而效果不佳。導師重新審視病機，患者最初因外感導致發熱，經過長期的抗生素治療，重傷中陽，導致中焦陽氣不足，濕熱郁于中焦，不得發越，蒸騰胃中濁氣上現于舌，故見黃厚膩濁之苔象[10-13]。轉而以補中益氣，發越郁火為治法，以補脾胃升清陽瀉陰火治療而取效。

3 討論

首先，膩苔以養陰之法退之，其產生之機制大致分為以下幾個方面：1)濕熱久蘊，化燥傷陰，舊苔殘留；2)寒濕內停，過服溫燥，耗傷陰液，陰虧失濡，新苔難生；3)素體陰虧，或加以新感穢氣；4)溫病初愈，余邪未盡或稍加他邪，而苔未盡退。此類膩苔多厚而乏津，或厚膩僅局限舌體某處，他處甚則可反見光剝之象，或口燥之人令其漱口，苔可稍減。此類臨床最易誤診，徒用燥濕之劑，更傷真陰，舌苔久久不退，臨床多見于老年之人。試以一不恰當之喻以比之，若人著棉麻之衣，日久衣覆塵埃，若舌之著苔，振衣以蕩塵，有類行氣化燥之治，奈何日久塵蕩之亦不脫，以水漂之，塵則易去，若養陰退苔之治也。若《溫熱論》所論：“舌苔白厚而干燥者，此胃燥氣傷也，滋潤藥中加甘草，令甘守津還也”。

其次，膩苔以補中之法退之，機制在于：1)素體中焦虛寒，陽氣逼越于外；2)反復使用寒涼之品，重傷脾胃中陽，濕熱內生。此類膩苔多厚膩而濁，不乏津，舌體多嫩紅而虛胖。

4 小結

綜上所述，膩苔非皆屬濕熱，虛證亦見膩苔，苔色或白或黃，于病機言則陰虛則氣病，氣機受累，出現陰虛火旺，胃中之濁隨氣火泛動于上；中陽不足，濕熱內生，濁氣上泛。清代名醫張聿青在其肝火肝陽陳姓一案中有獨到論述，“舌苔或黃或白或厚膩異常，有似陰虛之中，復夾濕邪為患，殊不知人必有胃，胃必有濁，濁隨虛火升浮，舌苔自然變異，從可知濁乃假濁，虛乃真虛也”[14]。所以，對于因虛而胃中之濁隨虛火升浮者，盡管舌苔厚膩，亦當明辨真假。以上通過兩例膩苔的分析體現了導師對膩苔治療方法的新見解，對臨床辨證論治有著重要的參考價值，值得我們借鑒學習。