負壓封閉引流技術治療老年肢體大面積皮膚撕脫傷原位植皮患者的效果

龔君佐

(川北醫學院附屬醫院急診外科，四川 南充 637000)

肢體撕脫傷損傷的結構較多且合并有局部血供障礙，因此治療期間及治療后出現皮膚壞死、感染等嚴重并發癥，嚴重危害患者生命健康和增加心理負擔〔1〕。近年來臨床中肢體皮膚撕脫的發生率較高〔2〕。老年人發生各種暴力損傷的概率較年輕人顯著升高，且病理損傷機制較為復雜，常合并有周圍和其他臟器的副損傷，顯著加重了治療難度和降低其治療效果〔3〕。臨床治療常依據最大限度地保留恢復損傷肢體和皮膚的外形和功能，傳統治療方法采用清創+原位加壓包扎，術后積極換藥等處理，待損傷部位肉芽組織填充后再次評估病情，行二期植皮或皮瓣修補等處理，該治療方法由于時間較長，對患者肌體和精神的打擊較大，且治療過程中出現感染、出血后臨床處理較為困難，能影響患者的整體預后〔4〕。為減少術后恢復期間痛苦及感染等并發癥，在植皮后于創面采用負壓封閉吸引術(VSD)材料覆蓋，術后持續對創面行沖洗吸引，能顯著減少術后換藥帶來的痛苦。本研究旨在探究VSD在老年肢體大面積皮膚撕脫傷原位植皮治療中的臨床療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 2016年1月至2017年6月川北醫學院附屬醫院急診收治的80例肢體大面積皮膚撕裂患者的臨床資料，納入標準：年齡≥60歲，無糖尿病足、肢體動脈栓塞引起的肢體壞死等繼發性肢體病理改變；無損傷肢體動脈和深靜脈損傷。排除標準：合并原發性皮膚疾病；合并肢體主要神經的損傷；原發性免疫性疾病及口服免疫制劑者。患者和家屬均簽署知情同意書。患者均采用肢體大面積皮膚撕脫傷原位植皮術，聯合VSD為觀察組，加壓包扎為對照組，各40例。兩組一般資料無統計學差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般臨床資料的比較

1.2治療方法 患者急診入院后積極完善術前相關檢測，排除顯著的手術禁忌后行急診手術治療。觀察組全身麻醉后使用生理鹽水和過氧化氫對創面進行清理，合并開放性骨折患者采用克氏針內固定和肢體外支架固定，仔細探查血管、神經、肌腱等結構的損傷情況，進行進一步的修復或去除治療。對于挫傷撕脫的皮膚將脂肪組織減除，剪除過程主要保留皮下血管網，將殘余皮膚制作成中厚度的皮片，在其表面均勻打孔形成篩網，對于損傷面積較大時可使用鼓式取皮制作成皮片。處理外露的神經血管及骨骼等組織，進行反轉覆蓋后采用負壓密閉引流裝置覆蓋，注意負壓覆蓋應大于創面，同時應用生物半透膜封閉。接負壓吸引裝置后調節壓力在0.05 mPa，確認無漏氣后給予石膏外固定，注意觀察術后引流液的性質及引流量，術后1 w拆除負壓引流裝置，評估修補皮膚的存活情況，進一步制定治療方案。對照組手術方法同觀察組，在確認無明顯出血后采用普通繃帶包扎，術后規律換藥處理。兩組術前評估和術后恢復指導處理均來自同一治療組醫師，手術由同一高年資主任醫師主刀操作。

1.3療效標準和觀察指標 判定植皮皮片的存活療效標準：①完全存活：植皮皮片色澤及感覺等與周圍皮膚無明顯差異；②Ⅰ期成活：植皮皮片存活面積≥90%，雖留存少量瘢痕，但無須再次手術，存活的皮片色澤、感覺與周圍皮膚相比稍差；③Ⅱ期成活：植皮皮片存活面積<90%，需要再次手術處理，有較大的瘢痕遺留，其皮片色澤和感覺與周圍皮膚差距較為明顯。存活率=(完全存活+Ⅰ期成活)/總例數×100%。

關節活動度(TAM)評分標準：運動方面：正常4分；活動度大于健側75%3分；≥50%且<75% 2分；<50%1分；感覺方面：參照中華醫學會制定的感覺功能Highet評價標準分為S0～S4級，S4評定為4分；S3評定為3分，S2評定為2分，S1和S0評定為0分。外觀方面：滿意4分，較為滿意3分，一般滿意2分，不滿意1分。工作能力的恢復方面：恢復至原工作狀態4分，能做輕度工作3分，部分功能恢復2分，完全失去功能1分。以上4個方面的綜合評分對關節功能術后恢復進行評價，其中13～16分為優，9～12分為良好，5～8分為尚可，≤4分為療效差〔5〕。對比兩組術后14 d的皮片存活率；分析比較兩組住院期間的換藥次數、住院時間、創面愈合時間、二次手術的比例及關節功能評分。

1.4統計學分析 采用SPSS23.0軟件進行t、χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組術后皮片存活率比較 觀察組皮片存活率顯著高于對照組(P<0.01)，見表1。

表1 兩組術后皮片存活率的比較(n，n=40)

2.2兩組住院時間、創面愈合時間、換藥次數及二次手術比例比較 觀察組住院時間、創面愈合時間、換藥次數、感染、二次手術比例顯著小于對照組(P<0.05)；觀察組關節功能評分顯著高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組住院時間、創面的愈合時間、換藥次數、二次手術比例和關節功能的比較

3 討 論

皮膚撕脫傷患者的皮膚及周圍軟組織損傷嚴重〔6〕。受傷組織受到擠壓和牽拉，皮下筋膜組織受到嚴重的碾壓，主要供血血管、營養穿支小血管、神經等結構受到破壞，在受傷后撕脫部位出現血栓等，繼而發生組織的早期失活和遲發性壞死，如果不能積極有效地處理撕脫傷，常發生繼發性感染引起嚴重的并發癥，如周圍組織大面積壞死導致截肢或危害患者的生命〔7，8〕。老年人群由于免疫及身體恢復功能處于衰退階段，對暴力撕脫傷后恢復能力較弱，因此術中對于創面的科學處理對于預防患者創面感染、功能恢復等具有重要的作用。由于外傷引起的撕脫傷創面較大且常伴有其他器官和組織損傷，在治療前組織水腫嚴重，機體失血、失液導致休克，因此救治同時應給予液體糾正，恢復微循環代謝對預防及治療外傷引起的組織損傷和創面感染、組織失活具有重要意義。

臨床中在處理大面積肢體皮膚撕脫傷時候，糾正全身狀態的前提下對局部損傷部位進行徹底的清創，同時對周圍已經失活的皮膚、皮下組織及肌腱神經等進行剪除，創面較大難以進行直接縫合時需要進行植皮處理〔9，10〕。為提高撕脫皮膚的植皮存活率，臨床多采用脫套皮膚打薄成全厚皮或刃厚皮等方式進行原位植皮，植皮結束后采用打包加壓法或VSD持續負壓吸引沖洗。打包加壓法具有較長的應用歷史，術后需要長期規律換藥，通過繃帶加壓包扎使游離皮膚獲得充分養分。但應用時其缺點逐步顯現，如包扎時回植皮片受到的壓力不均衡，容易產生皮下積液和皮片的養分不足，嚴重時可引起創面感染、組織失活，增加二次手術的風險〔11〕。其次，創面較大，每次對創面消毒產生巨大的疼痛，對患者及家屬心理都是嚴重的沖擊，打擊患者恢復的信心。隨著近年來醫療技術的發展，VSD技術被廣泛應用于臨床，通過封閉的環境和持續少量的液體沖洗創面可獲得流動濕潤的環境，在持續微負壓的環境下皮片和創面等均勻貼合，有利于局部微循環恢復及肉芽組織生長充填，通過持續的沖洗可降低滲出液的局部堆積和細菌定植，降低創面感染率且能減輕局部炎癥反應，有利于提高植入皮片成活機會〔12，13〕。此外臨床中VSD可持續放置7 d，期間無須重復換藥，為肉芽組織的生長提供安靜、無菌、濕潤的環境，避免了每次換藥對患者帶來的機體和精神打擊〔14〕。

在處理原位植皮后創面包扎過程中應注意以下幾點〔14，15〕，①嚴格把控植皮適應證。②清創應徹底，失活的肌腱、皮瓣應剪除，保證邊緣血供確切，周圍的出血點應充分止血，防止術后皮下積血導致皮瓣與創面的接觸面增大底部滲出液的接觸面積和皮片的移動，影響皮瓣的營養供應。③行VSD時應嚴密觀察封閉是否漏氣、堵塞，漏氣應及時更換，防止醫源性感染和滲出物堆積，同時應指導患者適度活動，增加全身循環及減輕術后應激等，積極處理可能引起皮瓣生長不利的因素。

本研究表明術后應用VSD能顯著促進患者皮瓣存活，對加快術后恢復及減輕術后換藥痛苦等方面具有積極作用，降低了二次手術的風險，增加關節功能恢復，對提高患者術后生活質量和回歸社會能力具有積極作用。由于收集樣本量較少，且屬單中心研究，結果可能存在一定的偏倚，需要大樣本的研究加以驗證。