傳統心肌標志物聯合2種新型心肌標志物在老年非ST段抬高急性冠脈綜合征早期診斷和危險分層中的作用

葉志榮 林勇軍 洪娜嬌 吳遠生 吳玉婷

(福建醫科大學附屬泉州市第一醫院全科醫學科，福建 泉州 362000)

非ST段抬高急性冠脈綜合征(NSTE-ACS)是急救工作中常見的急危癥，因其病情較輕、臨床癥狀不典型,可能伴隨多種疾病,人們對其認識不足及心電圖不典型而誤診率和漏診率較高〔1,2〕。目前臨床應用超敏肌鈣蛋白(hs-Tn)I、超敏C反應蛋白(hs-CRP)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)等心肌損傷標志物，在心肌梗死早期均不夠敏感。脂蛋白相關磷脂酶(Lp-PL)A2是與動脈粥樣硬化進程密切相關的新的炎癥反應標志物。心肌脂肪酸結合蛋白(H-FABP)也是新型的心肌標志物，很可能成為急性冠狀動脈綜合征患者極早期危險分層的重要標志物。本研究旨在探索兩種生物標志物水平在NSTE-ACS患者早期診斷方面的應用價值，并聯合TIMI危險積分，觀察其是否能夠提高預測心血管事件的發生風險，并研究其與傳統危險因素的相關性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2013年8月至2016年10月福建醫科大學附屬泉州市第一醫院心內科NSTE-ACS患者83例，年齡65～80歲，其中非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)43例，不穩定性心絞痛(UA)40例；健康對照(CON)組45例。以2011年美國心臟病學會基金會/美國心臟協會(ACCF/AHA)NSTE-ACS 的診療指南為診斷依據。根據TIMI危險積分將NSTE-ACS患者分為高分組(5～6分)32例，中分組(2～4分)24例，低分組(0～1分)27例。排除標準：①ST段抬高心肌梗死、既往心肌梗死病史、急性或慢性心力衰竭心臟瓣膜病、心肌疾病；②年齡>80歲；③2 w內各種急慢性感染、全身性免疫疾病；④3 w內有血栓性疾病進行抗凝或溶栓治療；⑤其他主要臟器(腎、肝、肺等)疾病或惡性腫瘤。對確診的患者TIMI危險評分：①至少有3個冠心病危險因素(冠心病家族史、高血壓、高膽固醇血癥、糖尿病或吸煙)；②既往有冠狀動脈狹窄≥50%；③ST段偏離基線≥0.5 mm；④嚴重的心絞痛癥狀(近24 h內至少2次心絞痛發作)；⑤近7 d內有口服阿司匹林史；⑥心肌梗死標志物升高。每個變量計1分，計算每例患者的總評分結果。

1.2研究方法 患者發病6 h內采集外周靜脈血，立即檢測hs-TnI、CK-MB、hs-CPR。另一部分血置入-80℃冰箱中保存集中檢測Lp-PLA2、H-FABP。并記錄患者入院24 h內的血壓、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、血糖、體重指數(BMI)等臨床資料。酶聯免疫吸附試驗(ELISA)檢測試劑盒測定Lp-PLA2濃度(美國R&D公司)和H-FABP(上海朗頓生物技術有限公司)濃度，H-FABP>10.5 ng/ml為陽性,hs-TnI>0.5 ng/ml、CK-MB>4 ng/ml為陽性。

1.3統計學方法 采用SPSS17.0軟件進行χ2檢驗、方差分析、秩和檢驗及Logistic回歸分析。

2 結 果

2.13組基本資料比較 CON組、NSTEMI組和UA組年齡、性別、BMI、高血壓、糖尿病發病率差異無統計學意義(P>0.05)。NSTEMI、UA組血漿TC、LDL-C、hs-CRP、Lp-PLA2、H-FABP、hs-TnI水平顯著高于CON組，HDL-C水平顯著低于CON組(P<0.05，P<0.01)；3組Lp-PLA2、hs-CRP、hs-TnI、CK-MB、H-FABP陽性率差異無統計學意義(P>0.05)，見表1，表2。

2.2標志物與TIMI危險積分關系 與CON組比較，高分、中分、低分組TG、HDL-C、LDL-C、hs-CRP、Lp-PLA2差異有統計學意義(P<0.01)，且高分組LP-pLA2水平顯著高于中分組和低分組，中分組顯著高于低分組(均P<0.01)；高分組HDL-C、LDL-C、hs-CRP水平顯著高于低分組(P<0.05)，見表1。

表1 3組臨床資料比較

與CON組比較：1)P<0.05，2)P<0.01；與高分組比較：3)P<0.01；與中分組比較：4)P<0.01

2.35種標志物對診斷NSTE-ACS的意義 NSTE-ACS患者發病6 h內，Lp-PLA2、hs-CRP、hs-TnI、CK-MB及H-FABP對NSTE-ACS患者診斷敏感性都不高，只有hs-TnI、CK-MB及H-FABP的診斷特異性較高，相對的陽性預測值也較高。進一步觀察發現，Lp-PLA2、hs-CRP、hs-TnI、CK-MB及H-FABP對NSTEMI的診斷敏感性高于對NST-ACS的診斷，尤其是H-FABP對NSTEMI的診斷敏感性更高，其中hs-TnI、CK-MB及H-FABP的診斷特異性較高，hs-TnI及H-FABP的陽性預測值較高。進一步聯合hs-TnI、CK-MB及H-FABP，觀察發現對NSTEMI敏感性達到95.35%,特異性達91.76%，對NST-ACS的診斷敏感性達51.65%，與單項相比差異有統計學意義(P<0.01)，見表3。

2.4標志物與心血管疾病危險因素的相關性 以NSTE-ACS為因變量，進行Logistic回歸分析，NSTE-ACS與LP-PLA2、LDL-C、HDL-C、H-FABP相關(P<0.01)。見表4。

表2 各組標志物陽性率比較〔n(%)〕

表3 5種標志物對NST-ACS、NSTEMI診斷效率(%)

表4 NSTE-ACS危險因素Logistic回歸分析

2.5標志物與血管病變比較 NSTE-ACS患者中，Lp-PLA2、hs-CRP、H-FABP陽性患者血管病變差異有統計學意義(P<0.05)，且多支血管病變較高，見表5。按照接受造影患者血管病變情況分組，多支血管病變組Lp-PLA2及H-FABP顯著高于單支和兩支血管病變組(P<0.01)，兩支血管病變和單支血管病變組差異無統計學意義(P>0.05)，見表6。

表5 標志物陽性組患者血管病變情況(n)

1)與多支血管病變、2)與兩支血管病變比較：P<0 05

表6 各組血管病變情況與標志物水平比較

與多支血管病變組比較：1)P<0 01

3 討 論

NSTE-ACS是常見的心血管急癥，其發病急、變化快、遠期心血管不良事件及病死率高，早期診斷、評價、預測NSTE-ACS風險是臨床工作的重要流程〔1〕。由于NSTE-ACS心電圖的非特異性，加之傳統hs-TnI和CK-MB檢測在發病最初的幾個小時的診斷價值有限〔1〕,使NSTE-ACS的早期診斷存在困難,進而延誤治療方案的選擇。近年，大量研究發現，反映不同病理機制過程的心臟標志物對ACS患者診斷和危險分層具有不同的價值〔2～4〕。但普遍存在各自局限性。H-FABP血清濃度在AMI發病后3 h 即可達到高峰，它在超早期診斷AMI敏感性高,特異性強,成為近年來受到關注的心肌損傷早期標志物,因此對NSTEMI患者的早期診斷可能具有更重要意義〔5〕。本研究結果表明早期可以通過檢測hs-TnI、CK-MB及H-FABP 3種標志物明確NSTEMI診斷,盡早采取措施,積極治療。

炎癥反應參與了動脈粥樣硬化發生、發展及臨床并發癥〔6〕。大量研究發現，Lp-PLA2可以作為新的心血管疾病的炎癥標志物，可以獨立預測心血管事件發生風險〔7～9〕。本研究對心血管多重危險因素進行Logistic回歸分析，結果與國外研究結果基本一致〔10〕，測量Lp-PLA2可用于指導心血管危險分層,可作為獨立的預測因子應用于NSTE-ACS人群。本研究結合TIMI危險積分比較分析，結果說明Lp-PLA2水平可能在心血管疾病預后評估中有重要價值。

Lin等〔11〕研究發現，Lp-PLA2不僅是冠心病的獨立預測因子，而且是缺血性腦卒中的預測因子，本研究顯示，在TIMI危險積分比較中，Lp-PLA2與TIMI的危險積分具有良好的一致性，由于TIMI危險積分是目前針對NSTE-ACS患者一種相對簡便易行的預后評估方法〔4,12〕，因此猜測Lp-PLA2在心血管疾病中更具特異性，可以明顯預測NSTEMI患者心血管事件風險。

大量研究表明〔13～15〕,H-FABP不僅對ACS具有診斷特性,FABP濃度增高與ACS 患者心血管事件的發生密切相關。本研究結果提示，H-FABP也與NSTE-ACS 患者預后相關。本研究結果還表明Lp-PLA2、H-FABP陽性患者冠狀動脈血管條件更差,病情更重,心肌梗死范圍更大，Lp-PLA2、H-FABP濃度可以推測NSTE-ACS 患者的冠狀動脈血管的病變程度，預測冠脈病變的危險度,以指導治療。

綜上，Lp-PLA2、H-FABP作為ACS新的生物學標志物，可能增加預測冠脈事件的風險能力，未來可能在ACS尤其NSTE-ACS危險分層中有良好的應用前景。