醫護一體化健康教育對維持性血液透析患者鈣磷代謝水平的影響

張思進

（天津醫科大學第二醫院，天津 300211）

腎衰終末期也指尿毒癥期，是各種急慢性腎臟疾病的晚期綜合病癥，維持性血液透析是其治療的主要手段。維持性血液透析患者普遍存在鈣磷代謝紊亂，可累積其他系統并發癥，有研究顯示鈣磷代謝紊亂與心血管疾病有密切的相關性，病死率極高[1，2]。維持性血液透析患者透析期間限制磷的攝入，可以降低高磷血癥的發生率，繼而控制患者血鈣含量，使兩種元素保持在可接受范圍之內。健康教育能夠提高患者的自我管理能力，有效控制磷的攝入，降低患者高磷血癥、低鈣、高鈣血癥的發生率。醫護一體化是指醫生和護士在平等自由、相互尊重和信任且具有一定專業知識與能力的前提下，通過開放的溝通和協調，共同決策，分擔責任為患者提供醫療護理服務的過程[3]。這種模式下，雙方之間合理分工、密切合作，通過分享決策過程，落實責任和權力來實施對患者的醫療和護理[4]。我科2016年1月開始對接受血液透析治療的終末期腎臟病患者實施醫護一體化健康教育，效果顯著，現總結如下。

1 研究對象

100例血液透析治療3個月以上的終末期腎臟病患者男43例，女57例。慢性腎炎48例，糖尿病腎病22例，高血壓腎病12例，多囊腎6例，免疫性腎病3例，痛風性腎病5例，梗阻性腎病4例。所有患者均符合慢性維持性血液透析指征[6]，均接受維持性血液透析治療等于或超過3個月，且每周透析≥2次；均血磷≥1.78 mmol/L,均遵醫囑正在服用磷結合劑；均意識清楚，無精神障礙。初中以上文化程度，有閱讀能力，對治療和調查項目能理解；均對本次研究的方法和目的知情同意，并通過醫院倫理委員會的批準。排除心臟和肝臟功能異常、有嚴重心血管疾病病史的患者。將100例患者隨機分為，觀察組和對照組各50例。按照分組安排不同的透析室進行治療。兩組患者在性別、年齡、血液透析時間等方面對比，差異無統計學意義，有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2 方法

2.1 對照組 對照組患者給予傳統健康教育模式，即為門診治療維持性血液透析患者發放宣傳材料、關注患者飲食、限制攝入以及根據血磷、血鈣等含量調整治療方案。

2.1.1 在患者第一次門診透析時，向患者發放并講解自制的《血液透析患者須知》、《血液透析患者飲食營養》，并向患者講解飲食中的注意事項。

2.1.2 治療方案的調整。由主管醫生根據患者血磷、血鈣以及免疫反應性甲狀旁腺激素含量及時調整治療方案，護士執行醫囑。并向患者講解高磷血癥的危害、癥狀、發生原理及預防護理相關知識等。

2.2 觀察組 觀察組采取醫護一體化健康教育方法。

2.2.1 建立醫護健康教育小組 健康教育小組由1名副主任醫師、1名主治醫師、1名主管護師及6名護士組成。我院透析中心門診部共有90臺機器，分為A～F 6個透析治療診療區。健康教育小組的6名護士分區管理患者的化驗信息，每月轉抄患者的化驗結果，敦促患者每月進行化驗并及時反饋化驗結果。由主管護師總結化驗結果，將信息反饋給醫生組。主管醫師將化驗結果錄入電腦，建立患者化驗結果檔案數據庫，描繪血鈣、血磷化驗值與時間的曲線圖，以便隨時回顧患者以往的鈣磷含量，將每月總結結果匯總給副主任醫師。

2.2.2 定期學習培訓 全體醫護人員定期參加由科室組織的專項培訓，每月2次，加強護士對血液透析相關的相關理論的基礎建設，使醫護工作不再是機械性的重復操作，提高主觀能動性，在護士與醫生之間形成團隊協作的氛圍，取長補短。

2.2.3 個體化健康教育 責任護士掌握患者血鈣、血磷的變化，以便隨時調整健康教育內容。了解患者在透析期間的飲食，并建立檔案，與《透析患者飲食營養》進行比對。人體對天然食物中磷的吸收率大約在40%～60%之間，但食品添加劑中的無機磷人體則是100%吸收。腎病患者嚴格禁止各種熟食及包裝食品。同時，建議患者盡量選取磷含量較低的天然食物，比如雞蛋等，并通過減少調料等方式降低人體對磷的吸收。根據改善全球腎臟病預后組織指南[7]，透析人群的血鈣值要保持在2～2.5 mmol/L區間，最宜區間在2.11～2.37 mmol/L；如果在 2.5～2.75mmol/L區間是略偏高一些，遵醫囑注意調整鈣片和骨化三醇的用量，如果大于3 mmol/L正常值的上限，則要積極采取降鈣治療。

2.2.4 建立醫護反饋機制 門診護士每日與醫生共同了解患者目前病情，告知患者檢驗結果，并向患者講解治療方案，護士做好記錄[8]。根據患者情況擬定健康教育內容，交由護理組員執行，在給患者行輸液或基礎治療的間隙進行健康教育。護理人員建立患者健康教育卡，交給患者保存閱讀，以鞏固患者對健康知識的掌握。在患者每次來門診透析時，由組長分別對患者進行健康教育效果調查，以及患者對健康知識掌握情況進行調查。

2.3 觀察指標 透析3個月后，對兩組患者血鈣（mmol/L）、血磷（mmol/L）濃度數值進行對比分析。

2.4 統計學處理 采用SPSS 22.0進行數據分析，計量資料采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

3 結果

治療前后兩組患者血鈣、血磷含量比較見表2。

表2 兩組患者治療前后血鈣、血磷含量對比 mmol/L（±s）

表2 兩組患者治療前后血鈣、血磷含量對比 mmol/L（±s）

組別 例數 血磷治療前 治療后 治療前 治療后對照組 50 2.483±0.216 2.344±0.216 2.321±0.387 2.253±0.387觀察組 50 2.451±0.257 2.269±0.229 2.317±0.265 2.106±0.257 t 0.674 1.685 0.060 2.237 P 0.502 0.10 0.95 0.03血鈣

4 討論

高磷血癥是維持性血液透析后患者心腦血管疾病發生、發展和急性事件的主要危險因素[5]。通過限制磷攝入、透析充分、服用磷結合劑等方法控制血磷。飲食控制是最基本的措施[6]。如何提高維持性血液透析患者自我控制飲食的意識和能力，是擺在我們面前的難題。

透析療法費用較高且遷延數日，很多患者處于焦慮等負性狀態；透析后患者不舒適感增加，漸漸抵抗疾病的意志力下降，治療依從性逐漸下降。一般3個月后，患者自我約束能力減弱，飲食開始隨意，高磷血癥等危險因素也開始出現[7]。醫護一體化管理是一種新型護理管理模式。醫生和護士通過開放的溝通和協調，共同決策，分擔責任為患者提供醫療護理服務的過程，這種健康教育方式一方面避免了醫生與護士的重復性勞動；另一方面，醫護人員通過醫護反饋與共同查房機制加強了與血液透析患者之間的聯系，在透析間期也能得到和住院一樣的全方位醫療指導。通過醫生護士的雙重說服和監督，有效提升患者自我管理的意識與能力，讓患者對自身疾病及轉歸的了解程度加深，飲食上注意自我控制，有助于治療方案的實施，提高了患者的生存質量[8]。

本研究結果顯示，兩組患者血鈣含量沒有明顯變化。觀察組血磷含量明顯低于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。說明醫護一體化健康教育模式能顯著降低維持性血液透析患者的血磷含量。

5 小結

醫護一體化健康教育通過改變健康教育模式，促進醫療服務質量提升。醫護一體化強調醫護患合作，共同促進患者康復，可有效控制血液透析患者血鈣和血磷含量，值得臨床推廣應用。