失效模式與效應分析在心內科患者留置針非計劃拔針中的應用

徐彩玲 李 萍

（天津市海河醫院，天津 300222）

根據《靜脈治療護理技術操作規范》和《靜脈治療實踐標準》的規定，以及鋼針“零容忍”理念的推廣，留置針憑借其操作簡單、不宜穿破血管、保留時間長等優點，廣泛應用于臨床輸液治療中，而心內科老年患者居多，因其血管脆性增加，彈性降低，經常出現藥物外滲、靜脈炎、導管堵塞等導致非計劃拔針，平均留置時間僅為（50.41±1.62） h，保留時間較短。不僅增加了患者的經濟負擔，還不利于保護血管。失效模式與效應分析 （Failure mode and effects analysis FMEA）是一種防患于未然的、前瞻性的風險管理理念[1]，在臨床上已廣泛應用于給藥錯誤、意外跌倒、壓瘡等護理管理中，主要是通過量化的方法，分析問題存在的潛在原因，通過改進流程，預防問題發生。2017年7月開始，我科運用FMEA，前瞻性的評估留置針穿刺及維護中的失效因子，并進行留置針維護改善，有效降低了留置針的非計劃拔針率，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年4至6月在我院心內科住院的使用留置針輸液的162例患者作為對照組，其中男 79 例，女 83 例，平均年齡（70.79±1.28）歲；2017年7至9月在心內科住院的使用留置針輸液的176例患者作為觀察組，其中男92例，女84例，平均年齡（71.03±1.77）歲。兩組患者均為入院后初次使用留置針輸液的患者，排除標準：①不配合治療，自己拔針者；②躁動患者。 在性別（χ2=0.415，P=0.519）、年齡 （t=-1.418，P=0.157）方面差異無統計學意義（P＞0.05）,具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均使用24 G一次性留置針進行穿刺，對照組采用常規的方法進行留置針穿刺及維護，包括選擇粗直有彈性的血管，無張力粘貼無菌貼膜，高舉平臺法固定留置針以及每日的封沖管等；觀察組在此基礎上運用FMEA方法回顧性分析2017年4至6月份非計劃拔針的風險因素，計算并確定優先風險指數（RPN)，改造流程，具體方法如下。

1.2.1 成立FMEA靜脈小組 由護士長、病區責任組長及4名夜班組長，共6名護士組成，小組成員均為N2或N3級護士，具有心臟科危重患者護理經驗及較高的留置針穿刺水平，對小組成員進行FMEA知識的系統培訓，使其熟練掌握FMEA的分析步驟。

1.2.2 繪制留置針護理流程圖，分析潛在的失效模式 FMEA靜脈小組成員對留置針的維護流程進行分析，找出造成非計劃拔針的因素進行風險評估，利用頭腦風暴法及魚骨圖進行分析，列出所有潛在的失效模式。

1.2.3 計算風險系數（RPN)值 小組成員對每個步驟潛在的失效模式進行評分，計算RPN的平均得分。優先風險指數（RPN)=嚴重程度（S）×發生頻率（O）×檢測難度（D)。S、O、D 的取值在 1～10 之間，其分數越高分別代表越嚴重、發生頻率高和檢測難度大。RPN值在0～1 000之間，其數值越高，說明風險程度越高，對應的失效模式越需要優先處理[2]。經過計算，將前5位的高風險因子列出，見表1。

表1 心內科靜脈留置針非計劃拔針失效模式分析結果

1.2.4 制定改善措施 FMEA小組成員對科室護理人員進行系統培訓，包括留置針的穿刺方法和留置針的維護，針對高風險因子采取針對性的改善措施，規范留置針的維護流程，每日追蹤改善措施的落實情況，確保措施落實到位，具體方法如下。

1.2.4.1 培訓留置針穿刺方法，提高穿刺水平 FMEA小組成員給科室護士培訓留置針穿刺方法，對低年資護士進行一對一重點培訓，包括血管的選擇和貼膜的固定，囑其首選穿刺后患者可以適量活動的前臂頭靜脈、貴要靜脈，其次選手背靜脈。穿刺前選擇粗直有彈性的血管，盡可能一次性進血管，避免在皮下反復探測血管，對血管壁造成損傷，易引發靜脈炎。消毒液待干后方可粘貼貼膜，無張力粘貼，有效固定。

1.2.4.2 制定維護流程，嚴格按照流程進行維護 ①強化宣教 留置針穿刺后，向患者及家屬講解保留留置針的注意事項，根據患者的年齡、病情、用藥情況和血管的穿刺部位進行個體化健康宣教，科室將留置針的注意事項制成了精美的卡片和簡短的小視頻，每日在病房內播放小視頻，并將卡片贈送給患者，圖文并茂便于患者理解。護士長在床旁交接班時，對患者留置針的注意事項掌握情況進行抽查，檢查護士的健康宣教情況。②認真巡視：心內科患者病情較重，年齡偏高，均為一級護理患者，按照分級護理的要求，每30 min巡視患者病情變化，要求全體護士，在患者輸液期間，巡視病情時，要觀察留置針穿刺處有無紅腫熱痛。③對于使用刺激性藥物（心內科最常用的胺碘酮）的患者，嚴格控制速度，并根據血管情況預防性使用靜脈貼，減少靜脈炎的發生。④輸液完畢，采用5 mL預充式導管沖洗劑脈沖式正壓封管。

1.3 評價指標 ①比較實施FMEA前后優先失效模式的RPN值。②兩組患者非計劃拔針率及留置針保留時間。

1.4 統計學處理 所有數據均使用SPSS 16.0統計學軟件進行分析，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05時，差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 應用FMEA前后，關鍵流程RPN值比較，見表2。

表2 應用FMEA前后，關鍵流程RPN得分

經FMEA分析改造流程后，5項失效模式RPN得分均有不同程度下降，其中宣教不到位、未進行有效固定和巡視不到位三項下降超過60%。

2.2 兩組患者留置針使用情況，見表3。

3 討論

風險管理是醫院的重要管理環節，留置針輸液是住院患者輸液治療的主要方法，留置針的推廣給臨床帶來了很多便利，但如果維護不當，不僅增加了住院費用，還給患者帶來痛苦。FMEA是一種前瞻性的評估風險的方法，通過量化分析問題出現的根本原因及流程改造，減少缺陷的發生。司帷[3]將FMEA應用于兒科門診輸液風險管理中，取得了顯著成效。我科嘗試性將FMEA用于靜脈留置針的非計劃拔針，因心內科患者年齡偏高、血管脆性大、輸注的藥物滴速較慢，甚至使用注射泵控制，最常用的藥物是硝酸異山梨酯注射液，其輸注速度為2 mL/h、3 mL/h或4 mL/h，輸注時間較長，患者肢體活動時易引起靜脈回血，致留置針堵塞；心律失常患者多使用胺碘酮，胺碘酮刺激性大，易發生靜脈炎[4]；老年患者肢體活動不便，睡眠中或更換衣服時常致留置針脫落，2017年4至6月我科患者的留置針保留時間僅為（51.42±1.26） h，使用 FMEA 方法分析后，通過改進流程，加強培訓與考核，不僅提高了護士靜脈穿刺技術，操作更加規范，而且更重視對患者的健康宣教，加強了護患溝通，在降低了RPN值及留置針非計劃拔針率，延長了留置針保留時間。

表3 兩組患者留置針使用情況

4 小結

FMEA通過前瞻性的評估留置針非計劃拔針的危險因素，通過改進流程，規范靜脈操作和留置針維護方法，降低了留置針的非計劃拔針率，延長了保留時間，值得在臨床中推廣使用。