角膜膠原交聯術治療青少年圓錐角膜的圍手術期護理

張亞琦 劉文猜 陸 溪 張怡林

（山東省眼科醫院，山東 濟南 250000)

圓錐角膜是一種角膜非炎癥性病變，角膜中央向前凸出呈錐形擴張的致盲性眼病，此病多在青春期發病，出現后緩慢進展，病程長，在病變早期佩戴近視散光鏡片后，視力可以矯正，因而常被誤診為近視性屈光不正[1]。角膜膠原交聯術(Corneal Collagen Cross Linking，CXL)是一項可以阻止角膜膨隆進展的技術，可以降低穿透性角膜移植術的必要性[2]，是利用370 nm波長的紫外線A照射核黃素產生的光敏反應來誘導角膜膠原纖維間的交聯，以此提高角膜硬度，增強角膜生物力學穩定性[3]。該手術是通過刮除角膜上皮后，利用核黃素協同紫外線的光化聚合作用下產生純態氧和過氧化物自由基，促使角膜膠原纖維產生物理性交聯，從而使角膜組織穩定性得到增加，以控制圓錐角膜進行性角膜變薄逐漸減慢甚至停止的方法。2003年首次報道該技術的臨床應用后[4]，現已有大量的臨床研究證實其治療成年圓錐角膜患者的長期有效性[5-6]，近年來CXL逐漸應用于青少年（≤18歲）圓錐角膜病患者。目前現有的CXL的圍術期護理研究大多開展于成年患者[7，8]；而對CXL的青少年患者的圍術期護理研究較少，我院結合青少年患者的心理特點對其制定了不同于成年人的圍術期護理措施，現報告如下。

1 臨床資料

2014年12月至2015年12月因原發性圓錐角膜接受核黃素/紫外線A誘導的去上皮CXL治療的青少年患者22例。所有患者均符合Rabinowitz和McDonnell診斷標準[9]。 男 15 例，女 7 例，年齡（15±3）歲。其中單眼20例，雙眼2例。所有患者均有視力下降，術前視力為0.1以下者7眼，0.1～0.5者13眼，0.5以上者4眼，伴有散光的患者15例；視力迅速下降4例；所有患者均已使用框架眼鏡進行視力矯正；1例患者存在干眼癥狀；2例患者存在揉眼習慣；10例患者存在用眼過度情況。

所有患者均行CTX術。患者仰臥，首先表面麻醉，用鈍刀片或20%乙醇溶解，浸泡30 s去除角膜中央7 nm區的上皮，照射前15 min和照射中2～3 min點滴溶解在20%右旋糖酐T-500中的0.1%核黃素。也可以減小上皮去除區，但增加核黃素的應用時間，在光照前用裂隙燈確認前房中有核黃素的黃色輝閃。應用充足的0.1%核黃素溶液（VibeX Rapid）完全濕潤和覆蓋裸露的基質。根據需要的交聯深度，重復應用VibeX Rapid最少2 min1次，持續10 min。在照射前用眼前房灌注液（BSS）沖洗眼睛。用KXL系統來進行紫外線（UV）治療。建議臨床方案是30 mW/cm2下照射4 min獲得7.2 J的總能量。也可以使用脈沖模式，這會增加總的治療時間到8 min，術中護士按照手術步驟密切配合醫生，通過錄像系統了解手術的進展，及時追加所需物品[10]，治療后應用抗生素滴眼液，戴用繃帶接觸鏡，直到上皮再生完成。

經過精心的護理，患者術前情緒較穩定，術后均順利康復，且術中及術后未出現相關并發癥。分別對患者的角膜交聯前及交聯后3、6、12個月的裸眼視力（UCVA）、最佳矯正視力（BCVA）、角膜 Kmax 值、角膜內皮細胞計數（ECD）進行統計。視力采用LogMAR表示。對所有數據進行正態檢驗，若符合正態分布，以x±s表示，組內比較采用方差分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。術后12個月與術前比較差異有統計學意義 （P＜0.05）；BCVA術后第12個月較術前明顯提高（P＜0.05）；術后 K max值逐漸降低，術后第 6個月、12個月時與術前比較差異均有統計學意義（P＜0.05）；術后各時間點ECD與術前相比較差異無統計學意義。治療前后各參數變化見表1。

表1 角膜膠原交聯術前后各參數變化（n=24，±s）

表1 角膜膠原交聯術前后各參數變化（n=24，±s）

*術后6個月、12個月與術前相比較P＜0.05

（LogMAR） Kmax（D） ECD（細胞數/mm2）術前 0.79±0.24 0.48±0.26 63.14±12.23 3 275±412術后 3 個月 0.78±0.25 0.34±0.19 62.45±10.12 3 121±409術后 6 個月 0.73±0.24 0.30±0.17*60.12±10.11 3 110±402術后 12個月 0.68±0.23*0.24±0.15*58.34±9.97 3 118±403 F 9.787 7.815 5.437 3.457 P ＜0.001 ＜0.001 0.028 0.079時間 UCVA（LogMAR）BCVA

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 完善術前檢查 完善全身基本情況評估及專科檢查，專科檢查包括眼壓、驗光、角膜內皮照相、角膜地形圖及淚液分泌實驗與淚道情況評估等，以排除手術禁忌證，從而使患者的臨床獲益達到最大。

2.1.2 眼科術前常規護理 所有患者術前2～3天遵醫囑給予普拉洛芬滴眼液點滴術眼qid，左氧氟沙星滴眼液點滴術眼q2h，生理鹽水100 mL沖洗結膜囊，預防感染[11]，進行飲食宣教，囑患者多食粗纖維食物及水果蔬菜保持大便通暢。安排安靜房間，保證充足睡眠與休息。本組10例用眼過度患者，將患者安排于相鄰或同一房間，進行重點教育，告知其長期過度用眼的危害，住院期間對其進行監督，防止住院期間長期看電腦或手機；同時向患者家屬告知長期用眼過度，可能導致疾病進一步進展，并影響患者預后，充分發揮患者家屬的監督作用。本組20例為單眼病變的患者，若不佩戴眼鏡，可使其視物存在偏差，定位不準確，行走時容易跌倒及撞傷，因此向患者交代及時佩戴眼鏡的重要性。練習眼球的轉動與固視，以便在術中配合術者的操作。1例干眼癥狀的患者在練習眼球的運動及固視過程中存在眼部不適的癥狀，給予人工淚液，緩解患者干眼癥狀。2例有揉眼習慣的患者，在練習之前告知患者長期揉眼的危害，并協助患者盡量堅持不揉眼，在練習時與患者積極溝通，分散其注意力，若患者存在眼澀不適，給予適量人工淚液滴眼。術前囑患者進清淡易消化飲食，排空大小便，長發患者囑其將長發扎于兩側耳后下方，便于術中頭位擺放，向患者講解術中注意事項，以取得患者的配合。術前3 h左氧氟沙星滴眼液點滴術眼，5 min1次共點8次，預防感染。術前1 h0.5%毛果蕓香堿滴眼液點滴術眼，5 min 1次共點4次，縮瞳，防止長波黑斑效應造成眼底色素沉著，同時有利于角膜中央定位。

2.1.3 心理護理 患者術前往往有精神緊張，極易產生焦慮和恐懼心理。對所有患者采用漢密頓焦慮量表（Hamilton anxiety scal，HAMA）評估焦慮情緒，使用恐懼情緒評分（FAVS）對患者恐懼情緒進行量化，并根據量化評分將焦慮及恐懼程度分為輕度、中度及重度；其中焦慮患者輕度6例，中度10例，重度6例；恐懼患者輕度4例，中度10例，重度8例。對輕度焦慮的患者，了解其焦慮的原因主要有：①對疾病不夠了解；②擔心手術治療后不能改善；③擔心治療過程耽誤學業。針對此原因對患者進行疾病相關知識的教育，并向其介紹此治療方法的優點，向其展示成功病例。向擔心學業的患者說明此治療的必要性，安排患者在治療間期通過網絡學習。而中度焦慮的患者擔心手術可能出現并發癥。進一步向其解釋手術并發癥出現的概率及我院手術出現并發癥的情況，打消其對并發癥的焦慮。而重度焦慮的患者導致其焦慮的原因還包括：①經濟條件較差，不能負擔治療期間的費用；②治療之后可能進一步導致視力下降；③于網絡上了解到此疾病的危害；④對治療方法存在一定的懷疑；⑤對護理人員關于疾病的介紹不信任。針對此類患者向其介紹此治療方法的平均花費，若經濟情況較差，可請示管理層，給予減免一定的費用；向患者介紹此治療方法的優勢，請患者的主治醫師向其介紹此疾病目前的一些治療方法，及為什么采取此方法治療，從而減輕患者焦慮情緒。對有恐懼心理的患者，認真傾聽患者出現恐懼的原因，其主要原因為：①對治療期間使用藥物的目的不了解；②進行術前檢查時，對相關的檢查器械及環境產生一定的恐懼；③對手術的治療目的、治療過程及治療效果不夠了解；④對手術室的環境產生一定的恐懼。針對上述原因，向患者介紹使用藥物的名稱及作用，并向患者告知其檢查結果，在行相關檢查前向患者進行簡單的介紹；請其主管醫師詳細介紹治療方案、治療目的及治療效果；對手術室的環境及手術過程產生恐懼的患者，于合適時間并充分與手術室溝通后，可帶患者參觀手術室，并在參觀過程中告知手術過程，以消除其恐懼心理。

2.2 術中護理

2.2.1 術中眼位管理 術中要特別注意患者眼位的管理，使用U形枕固定頭位，告知患者保持眼睛注視紫外線光源，良好的眼位能使紫外線照射在角膜切口的正確位置上。其中1例患者因為紫外光源刺眼不能保持眼睛注視紫外光源，經逐漸增加紫外光源強度后，患者可耐受。術中需要關閉燈光，并且點藥和照射時間較長，患者良好的配合很重要，術中做好解釋工作，并適時告知患者手術進程，讓其配合手術順利進行。本組2例患者，在關閉燈光時，主訴害怕、緊張并伴有出汗，及時測量血壓，血壓正常，可能與患者恐懼有關，護理人員握住患者手，給予安全感，并向其告知關閉燈光的必要性，緩解患者的恐懼情緒。

2.2.2 人員環境的管理 術中為避免核黃素在光的照射下降解影響藥物的作用，進行紫外線照射和點滴核黃素時需要關閉室內光源，特別要注意此階段手術間內人員和環境的改變，禁止與手術無關人員進出手術間，工作人員注意講話的音量，以免對患者造成干擾[12]。

2.3 術后護理 術后包扎術眼，24 h后換藥，以后每日更換，保持敷料清潔，干燥，注意觀察術眼分泌物的顏色，性質。

2.3.1 術后并發癥的預防 ①預防感染:術后患者眼部包扎期間，觀察眼部無菌紗布是否有滲出，其中2例患者分別于術后3 h、5 h術眼無菌紗布出現少量滲液，告知主管醫師，給予更換無菌紗布，未再出現滲液。角膜上皮修復完整后，遵醫囑局部使用抗生素類滴眼液，囑患者不要揉眼睛，尤其對有揉眼習慣的患者，充分告知揉眼的危害，囑患者注意保持眼部衛生，預防術眼感染與角膜脫落。一年內禁止游泳，洗頭、洗臉時避免水進入眼內，必要時可配戴護目鏡。②術后角膜刺激癥狀：在去上皮手術操作的過程中會使患者的角膜在治療后有刺激癥狀，包括術眼疼痛、眼磨、畏光、流淚等癥狀，患者術后24～48 h會異物感、燒灼感和流淚。術后勤巡視分析判斷刺激癥狀的原因，進行相應的處理。本組4例患者術后3 h出現術眼疼痛難忍，告知醫生后，遵醫囑給予止痛藥物治療。2例患者分別于術后2 h、4 h出現流淚、畏光癥狀，給予降低室內亮度后，患者流淚癥狀緩解，畏光癥狀消失。5例存在角膜異物感及燒灼感，考慮與紫外線損傷有關，告知主管醫師后給予心理安慰，3天后異物感及燒灼感消失。③術后視力降低：國內樊鄭軍[13]觀察了10例接受CXL治療的進展期圓錐角膜患者，發現術后早期大多數患者出現角膜水腫和角膜輕度混濁現象。這些現象均可造成視力下降，應及時通知醫生，積極進行治療。本組1例患者術后視力下降，給予完善相關檢查后未發現其有角膜炎及角膜水腫等，告知醫生，并對患者進行重點護理，每3天測1次視力，患者視力于術后9天開始恢復，至出院時視力恢復至入院時。④防止角膜上皮缺損：術后所有患者均佩戴軟性角膜接觸鏡，促進角膜上皮愈合，點眼藥時勿將眼藥水直接滴于角膜上方。22例患者均未出現角膜上皮缺損。

2.3.2 用藥護理 遵醫囑給予糖皮質激素滴眼液，點滴術眼q2h，減輕角膜水腫；非甾體抗炎類眼藥水點滴術眼qid，抗感染；重組牛堿性生長因子凝膠bid，促進上皮生長。給患者滴眼藥水時應注意不要用力按壓患者眼球，囑患者輕閉眼睛，要保持眼部的清潔，外出時宜佩戴護目鏡，兩種藥理作用不同的眼眼水應間隔使用，間隔時間須在5～10 min以上，以確保藥物的吸收。

2.3.3 飲食護理 宜清淡飲食，多食富含纖維素的食物，如蘋果、芹菜等食物，禁食辛辣刺激、油膩的食物。

3 小結

角膜膠原交聯術是一種能有效控制圓錐角膜進展的治療方法，經治療后大部分患者角膜逐漸變薄減慢或停止，可以減少不必要的角膜移植手術，圍手術期的護理對于患者手術的順利進行及術后康復起著重要的作用。術前注重患者的心理護理、飲食護理和術前健康宣教，術中注重手術環境的管理，保持術眼的注視，術后注重病情觀察、防止感染、也可使用軟性角膜接觸鏡能有效緩解上皮缺損引起的疼痛，維持角膜濕潤度，促進上皮的愈合。