延續性護理在阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者無創機械通氣治療中的應用

王麗麗 沈悅好 劉素彥

（天津醫科大學總醫院，天津 300052）

延續性護理（Continuing Care）是為了保證患者在不同醫療衛生場所間轉移時，確保患者所接受的護理服務具有延續性和協調性而計劃的一個系統的護理行為，可以最大限度地預防或減少高危患者健康狀況的惡化[1，2]。現今，人們對健康和疾病的認識發生了很大改變，對衛生服務的需求也越來越高，尤其是從醫院到家庭的延續性護理需求與日俱增，將延續性護理運用于慢性病患者可以保證患者治療和護理的延續性。目前國內的流行病學調查顯示成人阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）患病率在4%左右[3]，無創機械通氣治療是OSAHS患者首選的治療方法，對于提高OSAHS患者生活質量具有重大意義。目前，由于氣道塌陷性增加導致上氣道部分或全部阻塞、氣流受限，引起反復的間歇低氧、二氧化碳潴留、睡眠片斷，進而導致神經調節功能失衡、內分泌功能紊亂、血液動力學改變及微循環異常等變化，最終導致多系統器官功能損害，對健康和生命造成極大的危害，嚴重影響患者的生活質量和壽命[4]。研究結果顯示患者堅持長期使用持續正壓通氣（CPAP）依從性僅為25.7%～29.0%[5]。本研究旨在通過對出院后家庭使用無創機械通氣治療的患者實施院外延續性護理，從而提高患者的生活質量。

1 臨床資料

選擇2016年8月至2017年1月天津市某三甲醫院呼吸內科就診，經多導睡眠圖（PSG）監測確診為中重度OSAHS患者45例，出院回家后均已購買呼吸機行無創機械通氣治療。研究對象隨機分為觀察組22例，對照組23例。納入標準：①符合《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南 （2011年修訂版）》診斷標準的重度OSAHS[4]且第一次進行呼吸機治療的患者；②年齡≥18歲；③神志清晰，具有基本的溝通和理解能力；④擁有一部手機且在使用；⑤自愿參加本研究的患者并簽署知情同意書。排除無法完成問卷或患有其他嚴重并發癥的患者。本研究經醫院倫理委員會批準。

2 方法

2.1 對照組 接受傳統的出院健康教育，主要包括患者常規用藥的指導；根據患者的身體狀況，合理安排患者的飲食和運動；鼓勵患者按照醫護人員的要求進行無創通氣治療，告知患者呼吸機治療中常見的問題和解決辦法，管路和面罩及呼吸機的保養和清潔方法，正確的復診時間等。

2.2 觀察組 在此基礎上接受6個月的延續護理干預。

2.2.1 成立以護士長為延續護理干預組長，工作3年以上并接受過專門培訓的護士為主體，睡眠醫學專家，呼吸內科主治以上的醫師共同參與的延續護理小組。組長負責制定延續護理方案和制度，明確組員的分工，監督延續護理工作的執行和隨訪；護士負責患者入組的篩選，執行延續護理方案，追蹤隨訪指導，檔案資料的管理，信息的采集和資料的錄入等。睡眠專家和醫師負責患者入組標準的把控，提供相關醫療信息以及患者無創機械通氣壓力參數的調節等事宜。所有參與本次研究的護士均參加研究前期的培訓。內容包括OSAHS疾病相關知識、PSG結果的判讀、呼吸機的使用方法、呼吸機治療中出現的問題和解決方法、管路和面罩的保養和清潔。以方便在與患者進行電話溝通的時候隨時為患者提供必要的專業知識。

2.2.2 建立患者健康檔案：包括患者姓名、性別、聯系電話、出生年月日、年齡、民族、身高、體重、文化程度、婚姻狀況、職業、醫療費用支付方式、家庭人均月收入等情況。

2.2.3 出院前健康宣教：患者出院時第一次使用自行購買的無創呼吸機時，護士與患者進行面對面的交流，根據患者的健康檔案，結合患者的年齡和理解能力，健康需求等內容，制定個體化的家庭無創機械通氣的治療計劃，并有針對性的實施健康指導。內容包括飲食與運動、休息、OSAHS疾病相關知識、堅持戴機治療的必要性等內容。還包括呼吸機治療中出現的問題和解決方法，如呼吸機并發癥眼干，皮膚壓痕、破損和不適感，幽閉恐懼等面罩相關不良反應，以及口干，鼻部癥狀，鼻充血、鼻塞，鼻衄、鼻黏膜干燥等的解決辦法。特別教給患者無創呼吸機的管路和面罩的保養辦法，如不得使用含漂白劑、氯、酒精或芳香劑的溶液清洗主機、濕化器、管路和面罩，呼吸機的濕化水如何更換等問題，定期清洗儲水盒、加熱板和底座，必要時使用去垢劑或食醋清洗儲水盒。特別要求參與本次研究的患者按照醫生的要求及時調整呼吸機的壓力和參數水平。

2.2.4 延續護理實施：出院后的第1個周，第1個月、3個月、6個月分別進行4次電話隨訪，每次約20 min。主要內容包括患者家庭使用無創機械通氣的耐受性，帶機時間，帶機的依從性，帶機過程中出現的問題，并對患者正確的帶機行為表示肯定和支持，與患者共同探討帶機的最佳時機，帶機與進食，日常生活活動的關系，解答患者在帶機過程中的疑問，共同探討可能的原因并為患者提出具體的解決方案，必要時與本研究小組中的睡眠專家和醫師進行探討，為患者提供最佳的帶機方案。

2.3 觀察指標 觀察組和對照組在出院1周和出院后6個月通過電話隨訪的方式采用Calgary睡眠呼吸暫停生活質量指數（the Sleep Apnea Quality of Life Index，SAQLI）量表對患者的生活質量進行評價。中文版SAQLI量表是最早的OSAHS患者特異性生活質量評估量表，其特異性和敏感性較高[6]。該問卷35個條目，包括日常活動、社會制約、情緒、癥狀以及與治療有關的消極影響5個方面。主要檢測內容涉及患者的以下幾個方面：工作和一般日常活動、家庭關系、社會交往、駕駛車輛的安全性、情感或情緒、鍛煉和娛樂、健康和自我感覺等多種癥狀以及與治療有關的癥狀，能較全面地反映OSAHS患者的生活質量[7]。評分方法：該問卷針對OSAHS患者最近4周內的感覺進行提問，每道問題有7個備選答案，從1分（最大程度的損害）到7分（無損害）記錄OSAHS對患者每一個條目的影響程度，評分越低，提示對生活質量的影響越嚴重。5個維度分值和總分分值的計算方法相同，即取各維度問題及所有問題得分的平均分值，分值范圍為1～7，分值越大說明疾病對患者各方面的影響越少[8]。

表1 兩組患者基線資料比較

表2 兩組患者出院1周和6個月生活質量總分及總維度得分比較（分，±s）

表2 兩組患者出院1周和6個月生活質量總分及總維度得分比較（分，±s）

消極影響出院1周出院6月出院1周出院6月出院1周出院6月出院1周出院6月出院1周出院6月出院1周出院6月觀察組 22 3.12±0.176.41±0.242.12±0.254.32±0.273.26±0.554.32±0.272.37±0.642.32±0.275.06±0.963.84±0.314.26±0.654.32±0.27對照組 23 3.20±0.184.74±0.452.11±0.225.26±0.383.51±0.624.26±0.382.54±0.321.26±0.385.11±0.683.48±0.364.18±0.745.26±0.38 t-1.53 15.429 0.143 -9.526 -1.428 0.608 -1.135 10.742 -0.202 3.587 0.385 -9.526 P 0.133 ＜0.001 0.887 ＜0.001 0.159 0.546 0.263 ＜0.001 0.841 0.001 0.702 ＜0.001 SAQLI總分 日常活動 社會制約 情緒 癥狀組別 例數

3 結果

3.1 兩組患者基線資料比較差異均無統計學意義,見表1。

3.2 兩組患者出院1周后，觀察組和對照組SAQLI總分和各因子分的差異均無統計學意義。而通過6個月延續護理干預后，兩組患者的SAQLI總分和日常活動，情緒，癥狀，消極影響四個因子分的差異均P＜0.05，具有統計學意義。見表2。

4 討論

近年來，OSAHS給患者帶來的危害越來越受到國內外專家的重視。OSAHS造成患者的夜間缺氧，白天嗜睡，已經在一定程度上為患者的生活帶來了極大的不便，影響了患者的生活質量。目前，家庭康復及社區醫療作為延續性護理的方式發展較慢，護理人員缺乏延續性護理理念。 出院準備工作局限于出院指導，患者的后期康復得不到及時有效的指導[7]。所以，我們對出院并購買呼吸機的OSAHS患者實施了延續性護理干預，并建立隨訪檔案，通過出院前健康教育，定期電話隨訪聯系和健康指導，將護理服務延伸到出院以后半年的時間內，指導患者自我管理行為，在戴機過程中出現的問題做一一解答，結合心理干預，加強患者戴機治療的信心，使得患者的生活質量得以有效改善。

本研究結果顯示，通過給患者實施6個月的院外延續性護理干預，觀察組患者的SAQLI總分和日常活動，情緒，癥狀，消極影響4個因子分與對照組的差異均有統計學意義，說明觀察組患者的生活質量指數明顯提高。而社會制約這項因子分，兩組患者的差異無統計學意義，可能與患者的社會支持系統在短期內不能夠很快改善有關。隨著延續護理工作的開展，從院內到社區的持續動態的干預和護理，護理人員的全程參與，患者更能夠積極配合并參與自身的生活質量改善工作，配合醫務人員的指導進行日常的帶機和生活，改善患者預后，值得臨床推廣。但本研究由于觀察條件和人員的限制，研究周期只有6個月，時間較短，樣本量較小，且研究對象來源比較均一，結果可能存在一定的偏移，因此延續護理干預的長期應用效果還待進一步開展大規模，多中心的研究。