不同胰島素治療方案對AECOPD合并應激性高血糖的影響

魏萍 ，陳志斌 ，王春娥

1.福建中醫藥大學，福建福州 350108；2.福建中醫藥大學附屬第二人民醫院呼吸科，福建福州 350100

慢阻肺急性加重(AECOPD)是指咳、痰、喘加重[1]，最多見的原因是感染，除了抗感染、吸氧、解痙平喘外，全身性糖皮質激素的應用亦非常普遍和重要，機體的全身炎癥反應與伴隨增加的升糖激素及治療中全身性糖皮質激素的應用等，均導致血糖水平升高，從而發生應激性高血糖，而高血糖的內環境又不利于感染的控制和肺功能的改善。傳統胰島素強化治療是指胰島素泵持續皮下輸注胰島素，血糖控制在4.4～6.1 mmol/L，由于目標血糖值過于嚴格，患者常出現頭暈、乏力、四肢冷汗等低血糖癥狀，甚至出現低血糖昏迷，又需多次監測血糖，不但增加患者的費用和痛苦還大大增加醫務人員的工作量。該研究方便選取2017年1—12月在該科住院治療的確診AECOPD合并應激性高血糖的患者共90例，其中改良胰島素強化治療是通過基礎-餐時胰島素方案，血糖目標放寬在6～8 mmol/L。研究目的旨在分析改良胰島素強化治療對于AECOPD合并應激性高血糖是否更有效、簡便、安全，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

方便選取在該院住院治療的確診AECOPD合并應激性高血糖的患者共90例，其中男52例，女38例，平均年齡（68.3±5.6）歲，隨機分為對照組、改良胰島素強化治療組（改良組）、胰島素強化治療組（IIT組）。3組在病例數、年齡、性別比、病程、GOLD分級等差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 納入標準

①符合AECOPD診斷標準[1]；②應激性高血糖[2]：入院后隨機2次空腹血糖＞6.9 mmol/L或隨機血糖＞11.1 mmol/L。所有受試者均按2016年版GOLD指南[1]接受常規治療。

1.3 排除標準

①已確診糖尿病或糖尿病前期狀態；②合并其他臟器功能衰竭，需有創呼吸機輔助通氣。

1.4 研究方法

①對照組：睡前皮下注射甘精胰島素 （國藥準字J20140052），初始劑量 0.2 U/（kg·d），2～4 U/次的幅度調整，血糖控制在11.1 mmol/L以下；②改良組：三餐前皮下注射胰島素（國藥準字H10890001），睡前皮下注射甘精胰島素（國藥準字 J20140052），初始劑量 0.5 U/（kg·d），其中甘精胰島素占50%，剩余劑量平均分配至三餐前，2～4 U/次的幅度調整，血糖控制在6～8 mmol/L；③IIT組：使用靜脈泵代替皮下胰島素泵，持續24 h靜脈微量泵入胰島素（國藥準字 H10890001），初始劑量 0.5U/（kg·d），及時調整泵入速率，血糖控制在4.4～6.1 mmol/L；④所有受試者q2h監測手指末梢血糖，當血糖≤3.9 mmol/L，囑患者立刻進食，必要時予葡萄糖靜脈注射。各組療程均7 d。

1.5 觀察指標

①平均血糖、空腹C肽；②血氣分析：動脈氧分壓（PaO2）、動脈二氧化碳分壓（PaCO2）；③第 1 秒用力呼氣量占預計值的百分比（FEV1%）、低血糖發生率、抗生素使用時間。

1.6 統計方法

采用SPSS 18.0統計學軟件進行數據分析，計數資料[n（%）]用 χ2檢驗，計量資料（±s）用 t檢驗或方差分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

治療前，3組間血糖、C肽、血氣、肺功能均差異無統計學意義（P＞0.05），見表 1。

表1 治療前3組間血糖、C肽、血氣及肺功能的情況（±s）

表1 治療前3組間血糖、C肽、血氣及肺功能的情況（±s）

組別 平均血糖（mmol/L）空腹C肽（nmol/L）PaO2（mmHg）PaCO2（mmHg） FEV1（%）對照組改良組IIT組11.19±0.50 10.36±0.66 11.02±0.70 1.05±0.22 1.14±0.17 0.95±0.29 60.72±3.14 61.24±4.06 59.98±4.46 50.18±8.03 49.77±5.06 48.93±6.28 60.55±6.34 63.58±4.32 59.49±6.70

治療后，改良組、IIT組較對照組平均血糖、PaCO2顯著性下降，空腹C肽、PaO2顯著性升高，FEV1%顯著性升高，抗生素使用時間顯著性縮短，前兩組間差異無統計學意義（P＞0.05）；對照組低血糖發生率為0.00%改良組低血糖發生率為2.86%，顯著低于IIT組8.57%，見表2。

3 討論

COPD存在持續氣道炎癥反應，感染誘發加重，與此同時氧化應激加劇了氣道上皮細胞的損傷，從而使中性粒細胞在氣道內大量聚集并激活轉錄蛋白，如核因子-kB，致使產生級聯放大的瀑布樣炎癥反應，大量的炎性介質和炎癥因子不但誘導胰島素抵抗，還可以直接造成胰島β細胞分泌缺陷甚至細胞凋亡，破壞胰島素結構從而損壞其生物學活性；同時，應激狀態下機體神經內分泌失調，內源性升糖激素分泌增加，致使外周組織糖異生途徑增加、糖原分解增加、對葡萄糖的攝取及利用減少；此外，全身性糖皮質激素的應用亦導致血糖的升高。

表2 治療后3組間血糖、C肽、血氣、及肺功能的比較（±s）

表2 治療后3組間血糖、C肽、血氣、及肺功能的比較（±s）

注:與對照組比較，▲P＜0.05。

?

研究表明高血糖很可能影響疾病的預后[3-6]。高血糖導致氣道分泌物的血糖升高，可增加氣道內致病微生物的繁殖；致使氣道內的各種免疫細胞和吞噬細胞功能障礙，粘膜局部防御功能下降，機體感染外源性致病微生物的機會劇增。AECOPD存在慢性缺氧，外周組織細胞內的葡萄糖因缺氧無法徹底氧化形成二氧化碳，而通過無氧氧化分解成乳酸，造成酸中毒，同時糖化血紅蛋白造成血紅蛋白氧離曲線左移，阻礙氧釋放，均導致組織缺氧加重。何洲等人[7]研究發現AECOPD患者中高血糖組FEV1%為46.6%、Pa02為56.25 mmHg，均明顯低于血糖正常組。該研究亦發現AECOPD合并應激性高血糖患者積極控制血糖后FEV1%和Pa02均顯著高于對照組，改良組與IIT組差異無統計學意義，說明血糖的控制不但可改善外周組織的缺氧，還可以顯著提高動脈氧分壓，這一方面得益于增加氧釋放，一方面得益于FEV1%提高。AECOPD合并應激性高血糖往往病程短，肺功能的改善不同于糖尿病對肺功能的慢性損害，可能與氣道分泌物減少及膠原蛋白和彈性蛋白減少有關。

胰島素強化治療不僅快速有效的降低血糖，避免高血糖對機體的各種危害，更多的提供外源性胰島素從而保護機體胰島細胞，且具有強烈的抗炎作用，從而減輕氣道炎癥。IIT是危重患者控制血糖的理想方案，但經濟成本高，且掌握該技術對醫務人員有一定的專業要求，臨床上常用靜脈泵持續靜脈微量泵入胰島素來替代胰島素泵，雖然在控制血糖方面有較好的優勢，但低血糖發生率也隨之增加，且1～4次/h的血糖監測也需要大量的人員配備。研究表明，嚴格控制血糖導致更多的并發癥[8-9]。劉偉權等人[10]回顧性分析了ICU病房胰島素強化治療234例應激性高血糖患者，低血糖發生率高達19.7%。而基礎-餐時胰島素方案能較好地模擬生理性胰島素分泌模式，是常用的改良強化方案[11]，該研究中改良組低血糖發生率僅2.86%，顯著低于IIT組8.57%的低血糖發生率。AECOPD常合并二氧化碳潴留，甚至肺性腦病，低血糖癥狀常不易被發現，因此在積極控制血糖的同時盡可能降低低血糖發生率有重大意義。除此之外，該研究還發現改良組在提高胰島β細胞分泌能力、減少抗生素使用時間等方面與IIT組差異無統計學意義。因此，基礎-餐時胰島素方案較傳統的胰島素強化治療具有更有效、簡便、安全的優勢，可做為AECOPD合并應激性高血糖的常規治療。