新生兒顱內出血的MSCT診斷分析

謝光彤 ，丁長青 ，丁愛蘭 ，李成星

1.豐縣人民醫院影像科，江蘇徐州 221700；2.江蘇省豐縣人民醫院兒科，江蘇徐州 221700

新生兒顱內出血 （neonatal intraventricular hemorrhage，NICH）為新生期的一種較為常見且嚴重的疾病，多于孕婦分娩過程中及分娩前后期發生，急性起病，重者可殘疾或死亡，嚴重影響新生兒的生命健康[1]。早診斷、及時干預對于改善預后至關重要。CT快速、無創，對于顱內出血具有極高的敏感度及準確率，值得應用[2]。回顧性分析了2014年1月—2017年7月收治的90例NICH患兒的臨床及MSCT資料，旨在探討NICH的臨床特點及MSCT的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取90例NICH患兒，男64例，女26例，年齡 1～8 d（平均 2.93±0.46d）。 納入標準：入院 1 d 內經CT診斷及影像學隨訪明確為顱內出血。排除標準：存在宮內嚴重感染、代謝或遺傳性腦病。所有診治均院倫理學委員會許可及患者監護人的知情同意。

1.2 影像學檢查及評價方法

所有患者均使用Philips Prospeed16排螺旋CT設備檢查，自然入睡或藥物誘導入睡后檢查。主要參數：120 kV，60～100 mA，取層厚、層距5 mm，螺距1.0。CT重點觀察出血位置、形態、范圍大小、密度特征、占位效應、有否合并顱內缺血缺氧性腦病、頭部軟組織有無腫脹等。

1.3 顱內出血分級標準

依照Papile法[3]：Ⅰ級為室管膜下出血；Ⅱ級為腦室內出血但無腦室擴張；Ⅲ級為腦室出血伴腦室擴張；Ⅳ級為腦室內出血伴腦實質出血。

2 結果

2.1 臨床特征

患兒臨床主要表現為易激惹、驚厥及昏睡，陽性體征為原始反射異常、呼吸改變、前鹵門張力增高、肌力改變。

產婦妊娠高血壓（n=18）或糖尿病（n=10）、早產（n=25）、胎位不正（n=21）、臍帶繞頸（n=18）、難產（n=17）、窒息（n=15）、胎兒宮內窘迫（n=12）、新生兒低體重（n=7）或體質量過大（n=14）、羊水少（n=12）。

2.2 CT表現及分級

蛛網膜下腔出血45例，主要表現為腦溝池等蛛網膜下腔區域線狀高密度影；硬膜下出血13例（圖1），主要表現為顱骨內板下、鐮旁或天幕緣帶狀、鐮刀或者新月狀的高密度影；室管膜下-腦室內出血9例（圖2），腦室前角附近區域、丘腦旁室的管膜下有圓形或橢圓形高密度；腦實質出血例6例；混合型出血17例（圖3），為前述兩處及以上的出血。分級：Ⅰ級66例；Ⅱ級5例，Ⅲ級11例，Ⅳ級8例。伴發征象：伴頭顱皮下軟組織腫脹53例，多與順產時產傷有關。伴缺氧缺血性腦病19例。

2.3 隨訪及預后

門診隨訪6月～4年，失訪8例。死亡2例，死因均為腦癱伴肺部感染。單純蛛網膜下腔出血未見明顯不良并發癥，Ⅲ-Ⅳ級患兒常有不同程度的神經系統后遺癥，CT復查發現腦積水15例，多為嚴重蛛網膜下腔出血及室管膜下-腦室內出血患兒。

圖1 1 d患兒右顳硬膜下出血（箭頭），伴右額部軟組織腫脹

圖2 2 d患兒，兩側腦室后角出血（箭頭）

圖3 2 d患兒，兩顳枕葉腦實質、天幕下、后縱裂等出血，伴左顳皮下軟組織腫脹

3 討論

隨著全球尤其是我國對婦兒健康的日益重視，NICH因可對新生兒生命健康及預后造成嚴重不良影響而受到越來越多的關注[4]。該組患兒中男：女為2.46:1，可能與近年來本地男性新生兒比例相對較高有關。NICH的發生與多種因素相關：①產傷：又與胎位不正、難產及巨大兒等有關，該組產傷者多合并頭皮血腫（58.9%）。產傷易于造成顱骨內板下硬腦膜、小腦天幕下及大腦鐮受損，致硬膜下血腫形成，量大者可引起中線移位等不良后果。②缺氧缺血（21%）：缺氧或者酸中毒致血管內皮細胞損傷，通透性增高、破裂出血，自主調節能力明顯降低，體循環壓力提升，患兒的腦血流量增加，致毛細血管的破裂，早產兒最易發生缺氧性損傷，其次為胎兒宮內窘迫、窒息及臍帶繞頸等[1]。③醫源性顱內出血：院內新生兒跌倒 （in-hospital newborn falls，NFs）或搬動不當可致骨折及顱內出血[5]。④其他：有作者報道一例產婦服用強效殺鼠劑溴馬龍（Bromadiolone），通過胎盤傳遞給胎兒，致嚴重的硬膜下血腫、側腦室內出血及蛛網膜下腔出血[6]；新生兒顱內動脈瘤破裂可致顱內出血[7]及嚴重凝血因子Ⅴ缺乏癥（發病率百萬分之一）等也可致NICH[8]。

一組單因素分析顯示，高齡產婦、妊娠高血壓（20%）、糖尿病 （11.1%）、臍帶繞頸 （20.0%）、難產（18.9%）、窒息（16.7%）、出生時低體重（7.8%）、新生兒體質量過大（15.6%）、羊水過少（13.3%）、呼吸衰竭、酸中毒與NICH存在相關性[9]。多因素回歸分析，產婦妊娠高血壓、胎位不正、臍帶繞頸、難產、胎兒宮內窘迫、代謝性酸中毒、早產、胎頭吸引、窒息、新生兒體質量過大、羊水過少與NICH存在顯著相關性。因此，需加強孕期保健，減少早產或過期產、維持孕產婦內環境的穩定，以降低NICH的發生率[4,9]。另有研究表明，新生兒為多胎、早產、低出生體重時顱內出血的療效較差，而單純蛛網膜下腔出血預后多較好[10]。

NICH可為蛛網膜下腔出血、腦實質出血、室管膜下-腦室出血、硬膜下出血及混合型出血等。本組蛛網膜下腔出血最為常見，其次分別為：混合型出血、硬膜下出血、室管膜下-腦室內出血及腦實質出血。蛛網膜下腔出血可能與缺氧、代謝性酸中毒、低血糖及產傷等相關，其發生率最高，可遺留腦積水等后遺癥[4]。該組單純蛛網膜下腔出血者預后多較好。室管膜下毛細血管床密集而走行欠規則、內皮層又較薄，一旦血流動力學異常易致NICH，腦室內出血（Intraventricular hemorrhage，IVH）具有高死亡率和發病率，易致腦積水，癲癇，腦癱，智力障礙等后遺癥[11]。新近的研究數據表明，早產兒的腦IVH是一種復雜的疾病，研究表明環境因素和遺傳因素都可能導致極低體重早產兒嚴重IVH的風險[12]。腦實質出血雖少見，但也可致患兒死亡或遺留不可逆性腦癱、癲癇、神經發育遲緩等不良后果，造成嚴重的家庭及社會負擔[4]。

MSCT安全無創傷快速，可明確顱內出血的存在及其位置、出血量、伴發病變，有利于病情判定及預后評估[1]。對存在新生兒頭皮血腫患者，尤其存在窒息史者，行頭顱CT掃描是合適的，可有效避免顱內出血的漏診，為及時有效的干預提供支持[2,13]。對于可疑顱內出血的小兒，常規使用CT多平面重建圖像（multiplanar reconstructed images MPR）MPR可能會增加對急性及偶發出血的檢出率[14]。兒童對電離輻射照射極為敏感，宜減少輻射劑量[15]。該組均使用低劑量掃描技術（僅60～100 mA），明顯降低了輻射劑量。

超聲聯合C型利鈉肽檢測在新生兒顱內出血診斷中的檢測價值較高，適用于新生兒顱內出血的診斷，臨床應用意義較高[16]。MRI快速梯度回波（gradient echo，GRE）對于大多數急性顱內出血是敏感的，能有助于隨訪已知的出血[17]。MRI軸位T2WI、GRE和冠狀T1WI反轉恢復序列在內的篩查MRI方案對顱內出血高度敏感，可作為小兒顱內出血的一種篩查工具[18]。MRI和尸檢上顯示顱腦創傷患兒的顱靜脈竇和皮質靜脈的異常，主要原因可能為靜脈直接創傷所致的原發性皮質竇和靜脈血栓形成，其次是硬膜下出血和繼發性腦損傷[19]。MRI因檢查時間過長、噪音大、費用較高而限制了其在NICH的廣泛應用。

一組對超聲診斷早產兒腦出血進行學齡期MRI隨訪研究，結果顯示，先前顱內出血的兒童更可能出現腦室改變（擴張或不對稱）和腦實質病變，但孤立的形態學改變不會導致學齡兒童體檢時發現神經功能障礙[20]。一組對231例顱內出血患兒中的隨訪研究中，118例（51.08%）繼發腦積水。Logistic多因素回歸分析顯示胎齡＜32周、出生時窒息、凝血功能異常及顱內出血分級Ⅲ～Ⅳ級為影響NICH繼發腦積水的獨立危險因素[21]。

綜上所述，新生兒顱內出血患兒多有部分高危因素，MSCT可明確診斷新生兒顱內出血癥，可進行分型、為臨床治療提供證據支持并可協助預后評價，值得應用。