橋本氏甲狀腺炎合并乳頭狀癌的病理和超聲特征分析

呂燕芬，陸永萍，徐 飛，孫 月

（昆明醫科大學第四附屬醫院 云南省第二人民醫院超聲科，云南 昆明 650021）

橋本氏甲狀腺炎，又稱慢性淋巴細胞性甲狀腺炎，是一種自身免疫性甲狀腺炎，近年來發病率逐年上升。該病常合并甲狀腺良惡性結節，例如結節性甲狀腺腫、腺瘤和甲狀腺乳頭狀癌等。臨床上廣泛采用超聲技術進行甲狀腺疾病的診斷，尤其是隨著高分辨率超聲的廣泛應用，甲狀腺結節的檢出率大幅增加，一般人群達50%左右，其中甲狀腺乳頭狀癌較為常見，約占80%以上。本文對我院2015年11月—2016年12月57例橋本氏甲狀腺炎合并乳頭狀癌患者的病理和超聲特征進行分析和探討。

1 資料和方法

1．1 研究對象

選取2015年11月—2016年12月在我院住院治療的57例橋本氏甲狀腺炎合并乳頭狀癌患者作為研究對象，所有患者均經手術切除和病理切片檢查確診。其中男12例，女45例，年齡 13～66 歲，平均（33．6±2．1）歲。

1．2 儀器和方法

超聲檢查采用東芝SSA－660A進行，探頭頻率12 MHz。檢查時患者取仰臥位，頭放低并抬高肩部。首先使用二維超聲對患者的甲狀腺及頸部淋巴結進行全面掃查，記錄超聲下甲狀腺背景為實質回聲減低或伴有纖維條狀改變，甲狀腺結節的回聲性質（等、高、低）、邊界（不清、欠清、清晰）、形態（規則、不規則）、大小（長×寬×高）、有無鈣化（無、粗大鈣化、微鈣化）等。再采用彩色多普勒觀察甲狀腺及結節的血流信號特征，最后記錄頸部淋巴結數目、大小、形態、內部回聲及血流信號分布情況。

1．3 統計學方法

采用SPSS 17．0統計軟件包進行數據分析，將患者手術病理結果作為金標準，計算超聲特征與病理特征的敏感性、特異性及準確性。

2 結果

2．1 病理特征

術后切下的甲狀腺組織表面顏色呈灰紅色，多數無包膜，組織韌性較強，可以看到有數量不等的灰白色結節。切除的結節組織病灶內呈顆粒樣，少數呈瘢痕內黃白色斑點，組織出現鈣化與纖維化，同時該病變組織里顯現了甲狀腺炎病變和癌性形態學。切除組織的乳頭是纖維管束的真性乳頭，同時乳頭狀癌大部分覆蓋了2層上皮細胞的最小為2級的分支，存在毛玻璃核，此外可見核溝、核內假包涵體，間質纖維化。

2．2 結果對照分析

將超聲觀察結果與手術病理結果進行對照分析，發現57例橋本氏甲狀腺炎合并乳頭狀癌患者中，其發病平均年齡為（33．6±2．1）歲；女性患者居多，占總數的 78．95%（45/57）；表現為橋本氏甲狀腺炎合并結節沙粒樣鈣化的有52例，占比91．23%（52/57）；以乳頭狀微小癌多見，占比 73．6%（42/57）；單發結節45例，多發結節12例；單側腫瘤病變者32例，雙側腫瘤病變者25例。

將不同超聲檢查指標與病理結果進行對照，甲狀腺乳頭狀癌診斷中低回聲結節的敏感性為84．73%、特異性為76%、準確性為80．71%；甲狀腺乳頭狀癌結節診斷中邊緣呈不規則的敏感性為 81．25%、特異性為 84%、準確性為 82．45%；甲狀腺乳頭狀癌結節診斷中微鈣化的敏感性為87．25%、特異性為86%、準確性為 89．45%（表 1，2 及圖 1）。

表1 超聲觀察指標在甲狀腺乳頭狀癌結節中的診斷

表2 淋巴結超聲特征與病理結果的對照

圖1 橋本氏甲狀腺炎合并乳頭狀癌，甲狀腺背景回聲減低伴纖維條索，左側葉結節為低回聲伴有沙粒樣鈣化灶。Figure 1. Hashimoto’s thyroiditis combined with papillary carcinoma,hypoechoic thyroid background echo with fibrous cords,low echogenic nodules in the left lobe,and sandy－like calcifications．

3 討論

橋本氏甲狀腺炎是臨床上常見的一種以濾泡細胞破壞為特征的自身免疫性疾病，其主要臨床表現為免疫介導的濾泡上皮損傷的甲狀腺功能減退，病理表現以甲狀腺組織中有大量淋巴細胞浸潤為特征，多發于中年女性。其首先發生了甲狀腺上皮的增生，此增生具有非典型的特點，然后是乳頭狀增生，直至演變為乳頭狀癌。但橋本氏甲狀腺炎合并甲狀腺癌的具體成因及其機制尚無定論，可能是由于橋本氏甲狀腺炎導致甲狀腺濾泡上皮破壞，甲狀腺功能減退，反饋性引起TSH增高，刺激甲狀腺濾泡細胞過度增生導致癌變。

超聲檢查具有簡單方便、無創傷、可重復等優點，是臨床診斷甲狀腺疾病的首選影像學檢查方法。常規的二維超聲可以快速、準確地反映甲狀腺實質回聲，并對甲狀腺結節的超聲特征，包括大小、邊界、形態、有無鈣化等進行界定，同時，對甲狀腺及結節內部的血流分布情況也可以用彩色多普勒超聲顯現出來。雖然不同患者的超聲檢查指標和結節分布情況存在差異，但比較分析本文所研究的病例情況，可以發現具有一定的規律性：第一，甲狀腺癌細胞面積大且重疊較多，細胞間物質成分偏低，在超聲圖像中不能形成強烈散射界面，一般以實質性低回聲為主，其超聲圖像特征比較典型。前述甲狀腺癌診斷中低回聲結節具有較高的準確性、敏感性和特異性，也反映了其超聲診斷價值。第二，甲狀腺癌以浸潤性生長為主，主要特征表現為無規則的形態，缺乏清晰的邊界，且不存在包膜。前述甲狀腺癌診斷中結節不規則性邊緣具有較高的敏感性、特異性和準確性，也反映了其超聲診斷的價值。第三，在甲狀腺乳頭狀癌內部，細胞生長非常迅速，突然增加血管及纖維組織的數量，造成鈣鹽沉積，引發鈣化灶。超聲檢測鈣化灶情況對甲狀腺乳頭狀癌的診斷，可作為一項特異性指標，同時微鈣化灶有著準確的診斷意義，可以提高診斷的準確性。前述甲狀腺癌診斷中微鈣化灶的敏感性、特異性和準確性都較高，也反映了其超聲診斷的價值。

彩色多普勒超聲可以顯示出甲狀腺結節內部的血流情況，但由于甲狀腺本身血流非常豐富，利用超聲圖像很難判斷其周圍血管是否屬于新生的。在橋本氏甲狀腺炎的治療中，手術并非首選方式，因為一旦手術切除，會降低患者的甲狀腺功能，導致患者終身服藥，影響預后。因此，當發現橋本氏甲狀腺炎合并甲狀腺結節時，盡早確定結節的良惡性十分重要。采用超聲檢查能較為快速、準確地鑒別結節的良惡性。

綜上所述，橋本氏甲狀腺炎與甲狀腺乳頭狀癌有著密切的關系，橋本氏甲狀腺炎有較大可能轉化為甲狀腺乳頭狀癌。及早確診甲狀腺結節的良惡性很有必要。超聲檢查由于其技術的優越性值得在甲狀腺疾病診斷方面積極推廣，特別是應用高分辨率超聲進行甲狀腺結節的鑒別診斷，結合病理生物學特征分析，可提高診斷的敏感性和準確性，有助于及早對結節良惡性進行鑒別，指導治療方案的制定，改善患者預后，具有重要的臨床應用價值。