關于建構中國強制醫療責任保險制度的思考

寧浩然

[摘 要] 醫療責任保險作為一種第三方參與事故處理的糾紛解決機制，既能夠合理補償被害人，同時也增強了醫師群體抗擊醫療損害賠償訴訟風險的能力，展現出了獨特的優越性。為構建和諧穩定的醫療生態系統，使患者在醫療事故發生后獲得有效的救濟，調動醫療機構、醫生的積極性，減少防御性診療行為，各類醫療機構、醫師強制投保醫療責任保險的制度勢在必行。然而，醫療責任保險市場自發演進的過程具有低效性與被動性。一方面，作為醫療責任保險供給側一端的保險公司受限于自身經營業績要求而表現出低迷的承保意愿。另一方面，中小醫療機構由于資金短缺，試圖逃避投保義務。美國20世紀70年代的保險危機深刻揭露了將公益性事業與商業利益相掛鉤的作法并不可取，政府的政策轉變一定程度上體現了醫療責任保險視域下市場的自主選擇并不排斥政府干預，二者相輔相成，互為表里。

[關鍵詞] 強制醫療責任保險；保險公司；保險危機；政策轉變

[中圖分類號] F832.4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1009-6043（2018）09-0165-04

一、強制醫療責任保險的提出與健康中國

為人民群眾提供“全方位全周期”的健康服務是“健康中國”戰略的重要內容。從患者就醫的滿意度層面出發，全方位健康服務反映了人民大眾對高水平醫療服務的美好夙愿。國務院關于印發“十三五”深化醫藥衛生體制改革規劃的通知（國發〔2016〕78號）“十三五”時期是我國全面建成小康社會的決勝階段，也是建立健全基本醫療衛生制度、推進健康中國建設的關鍵時期。黨的19大報告在保障和改善民生領域有針對性地拋出了“健康中國”的戰略概念。基于以上幾點考量，合理分配醫療事故中醫生執業風險的制度勢在必行。由各商業保險公司建立保險基金并負責對醫療機構因醫療事故所致損害向患者進行賠償的作法，是一種吸收第三方參與醫療糾紛解決的機制，能夠在補償患者損失的同時，降低醫療糾紛處理難度。

醫療責任保險與醫療過失保險是建立在責任保險制度上由第三方參與解決醫療糾紛的有益探索，在我國被賦予了特殊的使命。鑒于醫患關系是最脆弱而敏感的社會關系之一，患者似乎永遠無法與醫生就診療或護理行為的規范程度、科學合理性、風險負擔等方面達成一致意見。醫療事故損害賠償案件徹底將醫療工作者與患者兩方對立起來，不僅顯著地降低了醫師群體的職業榮譽感，而且割斷了患者與醫療機構之間的信賴關系。醫患關系出現裂痕，一方面與診療行為不規范、醫療資源有限且分配不均的事實密切相關。另一方面，醫師執業群體所實施的診療行為本身具有的侵害性、風險性、試驗性特征決定了醫療事故的難以預測，這使得世界范圍內的醫療行為無法做到萬無一失。

有研究表明，責任保險的存在不僅提升了侵權行為人對較高額度損害賠償金的容忍度，還有助于侵權人（責任保險的被保險人）接受對其課以的較高水平的注意義務，在侵權人沒有重大過失造成人身財產損失時，責任保險使侵權行為人從沉重的損害賠償責任中解脫出來。[1]根據《國家衛生計生委辦公廳關于2016年維護醫療秩序工作情況的通報》（國衛辦醫函〔2017〕66號），我國有7萬余家醫療機構參加了醫療責任保險。而根據國家衛生計生委統計信息中心的數據顯示，截至2018年3月，全國醫療衛生機構數達99.0萬個[2]。無論是基層醫療衛生機構還是專業公共衛生機構，對于醫療責任保險的參與遠遠不夠，醫療責任保險的福利沒有得到進一步釋放。隨著中國在醫藥衛生體制的轉型的深入，以行政命令推進各類醫療機構投保醫療責任保險不失為一種新思路。

而擁有著成熟市場經濟體制的美國在20世紀70年代也經歷著醫療責任保險政策的調整。美國在20世紀70年代中期開始出現保險公司批量退出醫療責任保險市場的現象，對醫療衛生事業產生了極為消極的影響：醫生找不到可以投保的機構，為規避風險而采取保守的防御性診療措施、貽誤患者病情。[3]

二、當代美國醫療責任險政策轉向的成因：對危機的反思

（一）過于依賴醫療責任保險市場的自我調節而忽視了政府的必要引導與激勵

1.醫療責任保險不同于其他類型的職業責任保險，效益偏低而帶有公益色彩。醫療責任保險不屬于效益型保險，與索賠頻度較低的律師責任保險、會計師職業責任保險相比，經營醫療責任保險的保險公司效益欠佳，甚至面臨虧本的危險。對于經營醫療責任保險的保險人而言，單筆保險賠付的金額巨大且敗訴風險高，保險公司運營成本高昂。同時，醫療責任保險糾紛的訴訟索賠周期過長，限制了保險資金的流動性，間接地壓縮了保險公司的利潤。正如美國學者U.Levy所言，保險公司的首要任務是在客戶間謹慎且有效地分散投資組合風險，在通常的商業運作過程中，通過收取保費的方式向公眾募集資金，并通過理賠的方式向部分公眾返還部分資金。而保險公司運營的收益很大程度上來自于集合資金與支出的間歇所實施的投資行為而產生的收益。[4]

2.保險公司不是純粹的公共服務提供者，其承擔社會責任具有被動性。作為面向市場經濟的經營者，保險公司以追求利潤為根本目標而不會自發地謀求私利與公益的平衡。與電力公司、供水公司和通訊服務公司這類公益性較強的企業組織相比，保險公司僅僅可以被視為“準公益性”的營利性企業組織。[5]保險公司承擔部分社會責任僅僅是其經營過程中的“副產品”，僅憑保險市場自我調節的結果是保險公司避重就輕式地放棄經營效益低、賠付風險高的業務。20世紀70年代早期，美國醫療過失索賠訴訟案件在數量上開始出現驟然增長的勢頭。這一時期的保險公司顯然在應對突發索賠案件方面始料未及，遭受了相當的物質損失。[6]

（二）未全面分析醫療責任保險危機的成因

美國20世紀70年代醫療保險危機發生后，想當然地將保險危機的原因歸咎于一個確定的因果關系：保險理賠增多——保險公司無利可圖——保險公司退出市場或提高保費。隨之而采取的措施無外乎增加政府對醫療責任保險的投入，設置非經濟損害賠償限額。歷經30年的實踐證明，問題沒有想象地那樣簡單，減少保險公司的賠償數額，也不能重新恢復醫療責任保險市場的供求平衡。哈佛實踐研究機構發現，在法庭上，一個嚴重受醫療侵害的原告更可能會得到賠償，而不論醫生是否有過錯。[7]不僅如此，美國醫療責任保險危機的成因還能歸咎于醫療體系、診療流程自身的原因。[8]比如，美國醫學研究所的報告指出：護理流程或護理方案的優化可以使很多無法預測且難以避免的風險降至最低，甚至有完全排除這些風險的可能。[9]

三、政府干預與醫療責任保險政策轉變

（一）基于兩條主線喚醒保險公司信心

在醫療責任保險的供給側一端，保險公司有其先天局限性。關于保險公司的角色的重新定位促使美國政府認識到了國家干預的正當性與必要性。有一段時期，美國各州政府擔心醫療責任保險領域的變革會觸發醫療資源稀缺的情形，意圖通過頒布法案的方式控制保費的增加。[2]為緩解醫療責任保險市場供給側的結構性失衡，美國各州主要采取兩種做法以求漸進式地緩解醫療責任保險危機：首先，由政府主動增加醫療衛生費用的投入。截至2005年以前，美國每年在醫療衛生領域的花費從3000億美元飆升至1萬6000億美元，政府負擔醫療衛生費用的50%，而對醫療責任保險費用的負擔占到很大比重。[10]其次，為非經濟損害賠償額度設置上限從而割斷保費增加的因果關系。

（二）適度尊重市場的自主選擇，對自保公司更加寬容

根據2003年美國醫院研究協會評估，美國40%以上的醫院通過自保公司的形式參加保險。[11]自保公司與商業保險公司相比，其參保人員之間之間具有更為一致的利益指向，同時，自保公司不受制于保險公司的經營業績要求，經營方式靈活多樣，經營效率較高。設立自保公司的主體享受著與投保商業保險不同的福利：（1）在經營決策上，成員們由于目標契合度極高，利益指向一致且分歧較少，行使對自保公司的控制權也相對便利（2）在日常管理上，減少了與風險無關的額外費用支出（3）在保費負擔上，擺脫了商業保險追求盈利目標的束縛，為自主減少保費提供可能。[12]

有些學者認為，自保公司只是使風險由內部成員自我消化，沒有實現將風險轉移給外部主體的效果。[13]其實，醫師群體向自保公司支付的對價更為合理，自保公司仍能吸引大量風險資本，尤其是當自保公司將超過自身承保能力的部分交由再保險公司承保時，實際上顯著增強了保險市場的供給能力。[14]而自保公司在醫療責任保險領域具有獨特的優越性，具體體現在，被保險人不僅可以通過控制自保公司的投資決策進而控制資本規模、壓低保費成本，而且可以借助自保公司為醫療索賠訴訟設計出專門的處理程序，降低糾紛解決的難度。[15]

（三）矯正醫院內部管理體制，化解醫療侵權風險

醫療責任保險本質上是一種第三方調解機制，在一定程度上可被視為一種事后補救措施，是從醫療體制外部對患者權利進行救濟，而無法做到防患于未然。而步入21世紀，美國政府開始注意民意的反饋，意識到醫療責任保險危機與醫療風險的漫無邊際密不可分，而很多診療風險是低效的醫療體系運轉的必然結果。2004年美國醫學研究所的報道《人非圣賢，孰能無過？》[16]顛覆了醫療服務提供者與決策者的刻板認知，該報道指出，每年約44000到98000人在大型醫院罹難于醫療事故，而其中至少一半的受害者能歸咎于醫療體系的運作失靈而不是主治醫師的誤診。鑒于此，美國于2005年頒布患者安全和質量促進法案，授權設立患者安全組織（PSOs），該組織通過對病人群體以往針對各種不良醫療行為開展運動的記錄進行分析整理，旨在從國家管制層面窺探醫療體系運行過程中的漏洞，進而降低護理與診療風險。[17]

（四）完善非經濟損害賠償的司法裁量標準

設置非經濟損害賠償的責任限額的初衷是為了減輕醫師負擔、減少醫療索賠頻率，進而降低保費。但事實表明這種做法對保費水平的影響有限。排除通貨膨脹的因素，將美國幾個州的保費增長水平進行橫向比較，醫療責任保險保費增長水平最高的幾個州：內華達州、俄亥俄州、西弗吉尼亞州、密歇根州、佛羅里達州都實行了非經濟損害賠償的限額制度，而保費增長水平最低的州——俄克拉何馬州卻沒有設置經濟損害賠償限額。[18]這種現象較為清晰地揭示了非經濟損害賠償限額并沒有根除保費增加的誘因。

在美國學者思考非經濟損害賠償限額制度去留的問題的時候，同樣面臨嚴重醫療責任保險危機的奧地利卻發展出了“最極端案例模型”并成功付諸司法實踐，取得了良好的效果。[19]所謂“最極端案例模型”，是指醫療損害賠償案件中，對于損害最為嚴重，賠償數額最高的案件進行分類，從而“舉重以明輕”，粗略估算同類醫療損害的合理賠償數額。美國學者Carrie Lynn Vine將“最極端案例模型”總結以下幾點優勢：第一，避免基于類似損害引發的糾紛同案不同判，減少了損害賠償的不確定性；第二，按比率確定賠償額使得個案損害的確定更精細化。避免了那些僅受到輕微損害的患者獲得與其所受損害不符的賠償。第三，“最極端案例模型”提供了可供回收的損害賠償的門檻數額，從而降低了醫療侵害人的整體責任。[19]

四、關于我國強制醫療責任保險制度的思考

（一）合理定位商業保險公司的角色

我國尚處在醫療責任保險的普及階段，各方法律主體都參與其中，商業保險公司也被視為醫療責任保險普及過程中的重要一環。然而，我國《醫療糾紛預防與處理條例（送審稿）》第四十九條以“保本微利”原則對醫療責任保險的承保機構的經營進行限制，本身就是一種對保險公司自主經營的干預，在一定程度上也限制了醫療責任保險承保機構對高額利潤的追求。在宏觀層面，積極發揮商業保險公司的作用的作法并無不妥，也是商業保險公司職責所在。但是，醫療責任保險作為一種社會制度，其確立過程不能偏離經濟發展規律。北京市人民政府辦公廳關于印發《北京市“十三五”期間深化醫藥衛生體制改革實施方案》的通知中曾指出，在確立繳費參保政策時，要厘清政府、單位、個人繳費責任，政府履行保基本、兜底線義務，逐步建立穩定可持續、同經濟社會發展水平和各方承受能力相適應的多渠道醫保籌資機制。由商業保險公司承保醫療責任保險是推進醫療責任保險中的主旋律，以保險機制創新公共服務提供方式的做法值得鼓勵。①作為保險資金聚攏的諸多手段之一，商業保險公司并非獲得醫療責任保險的唯一渠道，考慮到現階段我國經濟發展水平和各方主體的承受能力，強制性的醫療責任保險也僅應在被保險人履行投保義務層面需要體現出較強的行政命令色彩，被保險人仍對采取何種方式轉嫁風險享有自由選擇的權利，開辦自保公司也可以被納入到考慮的范疇。

（二）強制參保模式下政府負擔部分保費的必要性

《醫療糾紛預防與處理條例（送審稿）》第四十七條，從風險社會化分擔的層面將醫療機構投保醫療責任保險的義務加以明確，實現醫療責任保險全覆蓋的目標在地方的各類法律文件中均有體現。②作為一種政策導向的制度設計，醫療責任保險由各類醫療機構統一強制參保的方案已經由原來的試點變為現階段漸進式地普及。我國目前醫療責任保險的參保主體主要是公立醫院和一些大型醫院，這些醫院積極響應政策號召，也有能力參保。[20]但是對于偏遠地區的鄉鎮衛生院、村衛生室而言，受限于資金短缺和地區的財政水平，主動參保難度較大。有研究表明，在商業保險失敗的情況下，社會保險方案或政府的其他形式可以對風險進行控制，使保費與財富相關聯，通過強制性成員資格克服逆向選擇，進而預防道德風險。[21]考慮到完全由個人負擔保費的方案在商業醫療責任保險普及過程中會伴隨有抵觸情緒，筆者認為，下一階段可以考慮由政府建立醫療援助基金，替鄉鎮衛生院、村衛生室負擔一部分醫療責任保險的保費。同時，政府若采取行政命令而不是市場自發演進的方式推進醫療責任險的普及，設計醫療責任保險制度時，需要將地方醫療資源配置不均衡的因素納入考量。

（三）建構科學合理的醫療侵權訴訟體系，完善司法裁量標準

醫療責任保險覆蓋面的擴大，離不開醫療責任保險供給側與需求側兩方面的配合，在醫療責任保險的需求側，通過政府負擔一部分保費的方式調動潛在的醫療機構投保醫療責任保險的積極性。而在醫療責任保險的供給側一端，又需要一定程度上調動商業保險公司承保醫療責任保險的積極性。所以，從商業保險公司運營角度出發，增強判決結果可預測性顯得極為重要。商業保險公司對同類群體出現過往案件風險的概率進行的保險精算，影響著保費水平的厘定、責任準備金的確定和對主營業務的選擇。在醫療責任保險領域，損害賠償標準的不確定性，醫師群體較高的敗訴風險和冗長的訴訟期間，使得保險公司不得不面臨著“高賠付風險、低保險營收”的考驗。為了緩解保險公司對司法判決層面信息傳遞不對稱的憂慮，我國不妨效仿歐美國家的“最極端案例模型”，量化各類醫療損害案件的司法裁量標準，通過提升判決結果的可預測性，調動商業保險公司承保醫療責任保險的積極性，形成良性的醫療生態系統。

[注釋]

①中國保監會、浙江省人民政府關于印發《浙江省寧波市保險創新綜合試驗區總體方案》的通知，北京市衛生和計劃生育委員會、中國保監會北京監管局關于加強醫療責任保險與醫療意外險管理的通知，中國保險監督管理委員會江蘇監管局、江蘇省衛生廳、江蘇省司法廳關于加強醫療責任保險工作的通知，重慶市衛生局、重慶保監局關于在全市二級以上公立醫療機構統一推行醫療責任保險的通知，福建省人民政府辦公廳轉發省衛生廳、福建保監局關于實施醫療責任保險意見的通知.

②筆者僅以“醫療責任保險全覆蓋”為關鍵詞在北大法寶的法律法規數據庫檢索到地方規范性文件9篇，地方工作文件9篇.

[參考文獻]

[1][德]格哈德·瓦格納主編，魏磊杰，王之州，朱淼譯.比較法視野下的侵權法與責任保險[M].北京：中國法制出版社，2012.

[2]http：//www.moh.gov.cn/mohwsbwstjxxzx/s7967/201805/03e0d77f5e0b4b2f82196138c872eac9.shtml.2018

[3]Thomas F. Sheehan. The Medical Malpractice Crisis in Insurance： How It Happened and Some Proposed Solutions[J].11 Forum 80，1975.

[4]U. Levy. Medical Malpractice： Tortious Liability or No-Fault Insurance[J].11 Med. & L. 87，1992.

[5]徐衛東，崔楠.保險公司社會責任論——公益性本質與社會性經營的法律契合[J].法學雜志，2014（3）：60-68.

[6]Bryan W. Smith. The Medical Malpractice Insurance Crisis： Did Kansas Tort Reform Really Work[J].31 Washburn L.J.，1991，31（1）：106-129.

[7]Troyen A. Brennan et al. Relation Between Negligent Adverse Events and the Outcomes of Medical-Malpractice Litigation[J].1996，336（26）：1963-1967.

[8]Jonathan J. Lewis. Comment， Putting MICRA Under the Microscope： The Case for Repealing California Civil Code Section 3333.1（a）[J]. W.ST. U. L. REV. 173，187，2001，29（1）：173-198.

[9]Patient Safety and Medical Liability reform Demonstration Projects， supra note 11

[10]William M. Sage. Medical Malpractice Insurance and the Emperor's Clothes[J].DePaul Law Review，2005，54（2）：463-464.

[11]U.S. GEN. ACCOUNTING OFFICE， GAO-03-702.MEDICAL MALPRACTICE INSURANCE： MULTIPLE FACTORS HAVE CONTRIBUTED TO INCREASED PREMIUM RATES 39， available at http：//www.gao.gov/new.items/d03702.pdf，2003.

[12]Eleanor D. Kinney. The Potential of Captive Medical Liability Insurance Carriers and Damage Caps for Real Malpractice Reform[J]. New England Law Review，2012，46（3）：489-504.

[13]王偉.職業責任保險制度比較研究[M].北京：法律出版社，2015.

[14]徐英.國內自保市場與再保險市場共同發展研究[J].保險研究，2012（8）：14-19.

[15]James A. Christopherson. Captive Medical Malpractice Insurance Company Alternative[J].The Annals Health Law.，1996，5：121-144

[16]Ross D. Silverman， Patient Safety and Patients' Rights， VIRTUAL MENTOR. http：//virtualmentor.ama-assn.org/2004/06/pfor2-0406.html，2004

[17]Frank A. Jr. Libby. Constitutional Law： Statutory Limitation of Medical Malpractice Victim's Non-Economic Damages Recovery Violates New Hampshire Constitution[J]. Suffolk University Law Review，1981，15（5）：1284-1303.

[18]呂群蓉.我國醫療責任保險現狀分析及制度完善[J].暨南學報（哲學社會科學版），2014（7）：66-73.

[19]Carrie Lynn Vine. Addressing the Medical Malpractice Insurance Crisis： Alternatives to Damage Caps [J]. Northern Illinois University Law Review ，2006，26（2）：413-438.

[20]譚湘渝.醫療責任保險研究[M].上海：上海財經大學出版社，2008.

[21][荷]威廉·范博姆，[荷]米夏艾爾·富爾，黃本蓮.在私法體系與公法體系之間的賠償轉移（第二版）[M].北京：中國法制出版社，2012.

[責任編輯：趙磊]