全身運(yùn)動質(zhì)量評估對極低出生體重兒腦性癱瘓發(fā)育結(jié)局的預(yù)測價值

吳芙蓉　甘明霞　王錦平

[摘要] 目的 探討不安運(yùn)動階段全身運(yùn)動（GMs）質(zhì)量評估對極低出生體重兒1周歲時腦癱發(fā)育結(jié)局的預(yù)測價值。 方法 方便選取2015年5月—2017年12月在廈門市兒童醫(yī)院康復(fù)科進(jìn)行隨訪的極低出生體重兒56例，矯正年齡足月后9～20周齡進(jìn)行GMs評估，1周歲時采用Peabody運(yùn)動發(fā)育量表評定其腦癱發(fā)育結(jié)局。 結(jié)果GMs評估結(jié)果：50例（89.3%）表現(xiàn)為正常不安運(yùn)動（NF），6例（10.7%）不安運(yùn)動缺乏（F-）。隨訪至1周歲時，48例（85.7%）運(yùn)動發(fā)育結(jié)局正常，1例（1.8%）運(yùn)動發(fā)育遲緩，7例（12.5%）腦癱。不安運(yùn)動缺乏（F-）對腦癱發(fā)育結(jié)局的預(yù)測效度為：敏感度87.5%、特異度100.0%，陽性預(yù)測值100.0%，陰性預(yù)測值98.0%。 結(jié)論 在極低出生體重兒的運(yùn)動發(fā)育隨訪中，可以應(yīng)用不安運(yùn)動階段GMs評估作為腦癱的早期預(yù)測指標(biāo)。

[關(guān)鍵詞] 全身運(yùn)動質(zhì)量評估；不安運(yùn)動缺乏；極低出生體重兒；腦性癱瘓

[中圖分類號] R74 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2018）06（c）-0089-04

[Abstract] Objective This paper tries to investigate the predictive value of the quality of whole body movement （GMs） during the restless exercise phase on the development of cerebral palsy in very low birth weight children at the age of one year. Methods 56 cases of very low birth weight infants were convenient selected and followed up from May 2015 to December 2017 in Xiamen Children's Hospital Rehabilitation Division. GMs were assessed 9-20 weeks after the corrected age. Peabody exercise development was used at the age of one year. The table assesses the developmental outcome of cerebral palsy. Results Results of GMs evaluation： 50 cases （89.3%） showed normal unemotional movement （NF）， and 6 cases （10.7%） showed uneasiness in exercise （F-）. At the age of one year of follow-up， 48 cases（85.7%） had normal motor development outcomes， 1 cases（1.8%） had retarded motor development， and 7 cases（12.5%） had cerebral palsy. The predictive validity of the lack of restless exercise （F-） on the development outcome of cerebral palsy was： sensitivity 87.5%， specificity 100.0%， positive predictive value 100.0%， and negative predictive value 98.0%. Conclusion In the follow-up of exercise development in very low birth weight infants， uneasiness exercise stage GMs assessment can be used as an early predictor of cerebral palsy.

[Key words] Assessment of whole body movement quality； Lack of restless movements； Very low birth weight infants； Cerebral palsy

隨著產(chǎn)科技術(shù)水平、圍生醫(yī)學(xué)、新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（NICU）的迅速發(fā)展，極低出生體重（VLBW）和超低出生體重（ELBW）早產(chǎn)兒的存活率有了很大的提高[1-2]，但存活后的生存質(zhì)量不容樂觀，不良結(jié)局包括腦性癱瘓（腦癱）、精神發(fā)育遲緩、學(xué)習(xí)困難、注意力缺陷、語言障礙等，給家庭和社會造成較大的負(fù)擔(dān)，據(jù)報道，出生體重<1 500 g的早產(chǎn)兒中，10%～15%發(fā)生腦癱、智力障礙等后遺癥，25%～50%出現(xiàn)遠(yuǎn)期認(rèn)知或行為障礙[3]。全身運(yùn)動（GMs）質(zhì)量評估是一種針對嬰兒神經(jīng)發(fā)育結(jié)局預(yù)測的評估方法，能有效地提示某種特定的神經(jīng)損傷[4]。全身運(yùn)動按時間的發(fā)育歷程分為足月前GMs（指胎兒與早產(chǎn)階段）、扭動運(yùn)動（足月至足月后6～9周）和不安運(yùn)動（足月后6～9周至20周齡）[5]。不安運(yùn)動分為正常不安運(yùn)動（NF）、異常性不安運(yùn)動（AF）和不安運(yùn)動缺乏（F-）[6]。目前，不安運(yùn)動階段用于VLBW早產(chǎn)兒的預(yù)后評估還較少，該研究旨在探討不安運(yùn)動階段GMs評估對VLBW早產(chǎn)兒腦癱發(fā)育結(jié)局的預(yù)測價值，為進(jìn)行早期的康復(fù)干預(yù)提供指導(dǎo)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取在廈門市兒童醫(yī)院康復(fù)科接受GMs評估并定期隨訪至1周歲以上的56例極低出生體重兒為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①出生孕周≤33周；②出生體重<1 500 g的早產(chǎn)兒；③至少記錄不安運(yùn)動階段GMs錄像1次，且GMs評估周齡在矯正年齡足月后9～20周齡；④GMs錄像滿足評估的要求；⑤有明確的1周歲的運(yùn)動發(fā)育結(jié)局。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有明顯智力、視聽覺障礙無法完成Peabody運(yùn)動發(fā)育量表-2（PDMS-2）[7-8]的評估者；③有先天性神經(jīng)系統(tǒng)畸形及其他器官嚴(yán)重畸形、遺傳代謝病。

1.2 評估方法

1.2.1 GMs的記錄和評估 采用錄像評估法，拍攝時嬰兒仰臥于定制的拍攝床上，穿標(biāo)準(zhǔn)拍攝服，在清醒時記錄5 min錄像，避開哭鬧、煩躁、使用安慰奶嘴、持續(xù)打嗝等時刻，每個小嬰兒至少記錄1～2次，根據(jù)視覺Gestalt知覺進(jìn)行評估，區(qū)別出正常（NF）和異常不安運(yùn)動（F-或AF）。

1.2.2 隨訪方法 在該院康復(fù)門診隨訪，進(jìn)行神經(jīng)學(xué)體檢，1周歲時，應(yīng)用Peabody運(yùn)動發(fā)育量表對其運(yùn)動能力進(jìn)行評估，測得粗大運(yùn)動發(fā)育商（GMQ）和精細(xì)運(yùn)動發(fā)育商（FMQ）。隨訪中如果出現(xiàn)神經(jīng)學(xué)發(fā)育可疑癥狀則給予早期康復(fù)干預(yù)。

1.2.3 運(yùn)動發(fā)育結(jié)局 判定標(biāo)準(zhǔn)：①腦癱：參照腦癱定義[9]，結(jié)合臨床神經(jīng)學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)運(yùn)動障礙、姿勢異常及活動受限者，在1周歲時診斷為腦癱。②運(yùn)動發(fā)育遲緩：1周歲后用PDMS-2量表評估 GMQ或FMQ<80，且除外腦癱者。③運(yùn)動發(fā)育正常：1周歲后經(jīng) PDMS-2量表評估GMQ和FMQ都≥80，且神經(jīng)學(xué)體檢正常。

1.3 統(tǒng)計方法

采用Stata10.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。記錄不安運(yùn)動階段GMs評估對VLBW早產(chǎn)兒腦癱發(fā)育結(jié)局的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值。

2 結(jié)果

2.1 基本資料

該研究中共有極低出生體重兒56例，男36例，女20例。孕周為26～33周，平均（28.20±1.63）周；出生體重為850～1 405 g，平均（1 130.88±175.20）g。新生兒期并發(fā)癥：新生兒呼吸窘迫綜合征12例（21.4%），新生兒腦損傷15例（26.8%），支氣管肺發(fā)育不良15例（26.8%），新生兒黃疸17例（30.4%），腦白質(zhì)軟化6例（10.7%），新生兒窒息16例（28.6%），56例VLBL合并以上一種或兩種并發(fā)癥。

2.2 GMs評估對運(yùn)動發(fā)育結(jié)局的預(yù)測效度

56例研究對象中，有50例（89.3%）正常不安運(yùn)動（NF），6例（10.7%）不安運(yùn)動缺乏（F-），未見異常性不安運(yùn)動（AF）案例。48例運(yùn)動發(fā)育結(jié)局正常者的粗大運(yùn)動發(fā)育商（GMQ）范圍為85～113，平均（95.41±5.87），精細(xì)運(yùn)動商（FMQ）范圍為88～106，平均（96.13±5.38），參照PDMS發(fā)育商分值分類方法[10]，GMQ和FMQ均處在正常范圍的中等水平。運(yùn)動發(fā)育結(jié)局異常者共8例（14.3%），7例（12.5%）為腦癱患兒，1例（1.8%）運(yùn)動發(fā)育遲緩。7例腦癱患兒的一般臨床資料、不安運(yùn)動階段GMs評估和運(yùn)動發(fā)育結(jié)局等見表1。

2.3 F-對腦癱發(fā)育結(jié)局的預(yù)測效度

56例VLBL中，6例GMs評估結(jié)果為F-，其最終運(yùn)動發(fā)育結(jié)局全部為腦癱。50例GMs結(jié)果被判定為NF者中，48例正常，1例運(yùn)動發(fā)育遲緩，1例腦癱（右側(cè)偏癱）。不安運(yùn)動缺乏（F-）對腦癱發(fā)育結(jié)局的預(yù)測效度為：敏感度87.5%、特異度100.0%，陽性預(yù)測值100.0%，陰性預(yù)測值98.0%。結(jié)果見表2。

3 討論

目前有關(guān)VLBW早產(chǎn)兒生存預(yù)后的問題越來越受到重視，國內(nèi)用于評估早產(chǎn)兒腦發(fā)育障礙的方法很多，包括神經(jīng)學(xué)體檢、Vojta姿勢反射[11]、新生兒神經(jīng)行為評定、Alberta嬰兒運(yùn)動量表[12]等；影像學(xué)檢查如頭顱CT、頭顱MRI、顱腦超聲等。GMs評估是一種新型的神經(jīng)運(yùn)動學(xué)評估手段，主要針對新生兒和小嬰兒，能早期發(fā)現(xiàn)異常，及時進(jìn)行康復(fù)干預(yù)，有效降低殘疾程度，臨床意義與社會價值較大。

在56例VLBL的發(fā)育結(jié)局中，7例（12.5%）為腦癱，1例（1.8%）運(yùn)動發(fā)育遲緩，其余48例運(yùn)動發(fā)育結(jié)局正常，平均GMQ及FMQ全部都處于正常水平?；厮萜浔尘百Y料，發(fā)現(xiàn)這48例VLBL在康復(fù)科定期隨訪至一周歲，家長依從性較好，從康復(fù)治療人員處獲得較多的家庭康復(fù)指導(dǎo)。

該研究的樣本均為極低出生體重早產(chǎn)兒，且合并較嚴(yán)重的并發(fā)癥，屬于明顯高危人群，因此GMs評估的異常率較高，約占10.7%，隨訪至一周歲時，約12.5%確診為腦癱。

不安運(yùn)動階段GMs評估在腦癱運(yùn)動發(fā)育結(jié)局的判定中有很好的預(yù)測價值，據(jù)楊紅[4]的研究，GMs不安運(yùn)動階段對腦癱的預(yù)測結(jié)果為：敏感度75%、特異度為98%、陽性預(yù)測值90%及陰性預(yù)測值94%，而該研究中，GMs不安運(yùn)動階段對腦癱預(yù)測的敏感性（85.7%）、特異性（100.0%）、陽性預(yù)測值（100.0%）、陰性預(yù)測值（98.0%），均高于楊紅等研究，這可能與該研究中樣本量較小有關(guān)，有待于后續(xù)收集更多的數(shù)據(jù)。

該研究對象中，有1例（表1，案例5）GMs評估為NF，1周歲時運(yùn)動發(fā)育結(jié)局為右側(cè)偏癱，此例患兒3月齡時進(jìn)行神經(jīng)學(xué)體檢，并未發(fā)現(xiàn)肌張力增高，但發(fā)現(xiàn)右手主動抓握能力較左側(cè)差，建議家長完善頭顱MRI檢查，但家長因擔(dān)心鎮(zhèn)靜等副作用，未能進(jìn)行檢查。在6月齡隨訪時，發(fā)現(xiàn)左右側(cè)肢體不對稱動作更加明顯，建議立即接受康復(fù)干預(yù)并定期隨訪。另有1例GMs評估為NF，1周歲時發(fā)育結(jié)局為運(yùn)動發(fā)育遲緩，此例患兒在GMs評估的同時進(jìn)行神經(jīng)學(xué)體檢，發(fā)現(xiàn)肌張力偏低，抬頭欠佳，建議家長進(jìn)行康復(fù)干預(yù)并定期隨訪，但該家長因居住外地，工作忙碌，未能來該院康復(fù)干預(yù)，只偶爾在家中進(jìn)行抬頭訓(xùn)練。此2例案例提示GMs評估結(jié)果為正常不安運(yùn)動者也有可能發(fā)展為運(yùn)動發(fā)育遲緩或腦癱（尤其是偏癱），所以在臨床工作中，在應(yīng)用GMs評估技術(shù)的同時，應(yīng)結(jié)合神經(jīng)學(xué)體檢和影像學(xué)檢查（如頭顱MRI），進(jìn)一步提高診斷的正確率，并重視臨床隨訪，從而避免誤診漏診。

在早期預(yù)測的研究中，該研究僅記錄到不安運(yùn)動階段的GMs結(jié)果，而對于扭動運(yùn)動階段的GMs結(jié)果沒有收集，今后將在新生兒科醫(yī)生、高危兒家長中宣傳GMs評估的重要性，爭取更早篩查出有異常表現(xiàn)的嬰兒并進(jìn)行干預(yù)。該次僅針對40例VLBW進(jìn)行研究，研究的樣本較小，隨訪的年齡也較小，今后將進(jìn)一步納入更多樣本，延長隨訪時間，爭取完成更長期的隨訪直至學(xué)齡前期、學(xué)齡期、青春期等更遠(yuǎn)的神經(jīng)發(fā)育預(yù)后及行為發(fā)育結(jié)局的研究。

[參考文獻(xiàn)]

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[2] Jang DH， Sung IY， Jeon JY， et a1. Neurodevelopmental outcomes in very low-birth-weight infants in Korea： 1998-2007 vs 1989-1997[J]. J Child Neurol， 2011， 26（11）： 1405-1410.