斜臥—截石位與俯臥位微創經皮腎處理腎、輸尿管上段結石的療效比較

何灼彬 王衛峰 丁強紅

[摘要]目的 探討斜臥-截石位與俯臥位微創經皮腎處理腎、輸尿管上段結石的療效。方法 選擇我院2016年3月～2018年3月收治的112例微創經皮腎處理腎、輸尿管上段結石患者，按照隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組56例。所有患者均行微創經皮腎鏡碎石術，其中觀察組采取斜臥-截石位，對照組采取俯臥位，比較兩組患者的治療有效率、術中出血量、手術時間、住院時間以及術后并發癥情況。結果 觀察組患者的臨床有效率顯著高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組患者的出血量顯著少于對照組，手術時間及住院時間顯著短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組的結石清除率顯著高于對照組，而術后發熱率和疼痛率顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 采取斜臥-截石位行微創經皮腎處理腎、輸尿管上段結石具有較好的治療效果，能夠提高結石取凈率，降低術后并發癥發生率，值得在臨床上大力推廣。

[關鍵詞]斜臥-截石位；俯臥位；微創經皮腎鏡碎石術；療效比較

[中圖分類號] R692.4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）7（c）-0067-03

[Abstract] Objective To investigate therapeutic effects of the minimally invasive percutaneous nephrolithotomy of renal and ureteral calculi in recumbent-lithotomy position and prone position. Methods A total of 112 patients with kidney and upper ureteral calculi treated with minimally invasive percutaneous nephrolithotomy from March 2016 to March 2018 were selected and divided into the observation group and the control group according to the random number table methods， 56 cases in each group. All patients underwent minimally invasive percutaneous nephrolithotomy. The observation group took a recumbent-lithotomy position and the control group took a prone position. The treatment efficiency， intraoperative blood loss， operation time， hospital stay time， and postoperative complications were compared between the two groups. Results The clinical effective rate of the observation group was significantly higher than that of the control group， with significant difference （P<0.05）. The blood loss of the observation group was significantly less than that of the control group， the operation time and length of stay were significantly shorter than those of the control group， with significant difference （P<0.05）. The stone clearance rate of the observation group was significantly higher than that of the control group， and postoperative fever rate and pain rate were significantly lower than that of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion The therapeutic effects of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy of renal and ureteral calculi in recumbent-lithotomy position and prone position is better， which can improve the stone removal rate and reduce the incidence of postoperative complications. It is worthy of clinical promotion.

[Key words] Recumbent-lithotomy position； Prone position； Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy； Efficacy comparison

近年來，隨著人們生活水平的不斷提高，人們的飲食習慣也發生了改變，腎結石的發生率逐年升高。腔鏡技術不斷的發展，使得經皮腎鏡碎石術成為臨床上治療腎結石的最佳手段，俯臥位微創經皮腎鏡碎石術雖然已成為一種較為成熟的技術，但患者俯臥位下的舒適度較差，術中長時間的操作也會導致患者呼吸困難及機體血流動力學發生改變，而該體位下，麻醉師對患者的觀察監測也較為困難[1-3]，因此，尋找合適的體位用于腎結石患者的碎石手術就顯得非常重要。有學者采用斜臥位和仰臥位進行手術，在臨床上取得了較好的效果，但存在需先行在截石位對患者進行輸尿管逆行插管，然后再變換體位，操作較為繁瑣[4-5]。本研究采取斜臥-截石位行微創經皮腎鏡碎石術對患者腎、輸尿管上段的結石進行碎石治療，取得了較好效果和預后，為腎結石患者手術體位的選擇提供了依據，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇我院2017年3月～2018年3月收治的112例微創經皮腎處理腎、輸尿管上段結石患者作為研究對象。納入標準：患者經過臨床診斷確診為腎或輸尿管上段結石。排除標準：①有嚴重的精神類疾病；②合并免疫系統疾病或者多種急慢性疾病。按照隨機數字表法將所有患者分為觀察組和對照組，各56例。觀察組中，女25例，男31例；年齡為26～62歲，平均（43.6±6.3）歲；體重45～76 kg，平均（61.6±9.8）kg；左腎、左側輸尿管上段結石為35例，右腎、右側輸尿管上段結石為21例，其中輸尿管上段結石21例；結石大小7.6～46.0 mm，平均（28.0±4.9）mm；合并糖尿病3例，高血壓4例，腎積膿2例，腎積水7例。對照組中，女23例，男33例；年齡為24～61歲，平均（44.1±6.7）歲；體重43～79 kg，平均（62.5±9.5）kg；左腎、左側輸尿管上段結石為33例，右腎、右側輸尿管上段結石為23例，其中輸尿管上段結石19例；結石大小7.9～44.7 mm，平均（26.3±5.1）mm；合并糖尿病4例，高血壓3例，腎積膿1例，腎積水9例。兩組患者的年齡、性別、結石大小等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2方法

對照組患者中，53例采取硬脊膜外麻復合腰麻，2例采用氣管內插管麻醉。患者取截石位，對患側輸尿管進行逆行插管，置入輸尿導管，然后使患者取俯臥位，將其腹部墊高，使得腰部拱起呈頭腳低位、平面位，將生理鹽水由輸尿管導入，使用超聲進行定位，行造瘺穿刺，建立相應的腎鏡通道。將輸尿管鏡由通道置入，在灌注泵的配合下采用鈦激光碎石器進行碎石并清洗。取石結束后，通過尿道逆行或者腎鏡通道順行放置F5雙J管，對膀胱使用輸尿管鏡進行檢查，保證雙J管的下端位于患者膀胱內。放置F16～F18腎造瘺管。于術后3 d對患者進行復查，確認是否存在殘石。對于無需再次手術者，術后6～7 d將腎造瘺管取出，雙J管于術后4～8周退出。

觀察組患者中，52例采取硬脊膜外麻復合腰麻，4例采用氣管內插管麻醉。麻醉成功后平臥狀態下將患者的健側調整為斜臥位，健側的下肢呈屈伸狀態、患側自上側臥，將患側伸直，在其臀部以及背部置入沙袋，懸空患側腰部，使患者身體向后斜傾30°～45°，再將患者下肢擺放為截石位，置入輸尿管鏡，將輸尿管導管留置于患側，使用超聲進行精確定位，手術操作同對照組一致。

1.3觀察指標

①對兩組患者的術中出血量、手術時間、住院時間進行記錄比較。②記錄兩組患者的臨床療效，分為治愈、有效、無效，具體如下。治愈：無殘留結石或殘留結石直徑<4 cm；有效：有殘留結石，殘留結石直徑為4～5 mm；無效：有殘留結石，且殘留結石直徑>5 mm。總有效率=（治愈+有效）例數/總例數×100%。③對兩組患者的結石清除，術后發熱、疼痛等情況進行觀察記錄。結石清除的標準為無殘留結石或結石直徑≤4.5 mm；術后使用VAS疼痛評分量表對患者疼痛程度進行評價，得分為4分及以上為發生術后疼痛。

1.4統計學方法

采用SPSS 22.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料以均值±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率比較，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者術中出血量、手術時間及住院時間的比較

觀察組患者出血量顯著少于對照組，其手術時間及住院時間均顯著短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者臨床療效的比較

觀察組患者的總有效率顯著高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者結石清除率、術后發熱、疼痛情況的比較

觀察組患者的結石清除率顯著高于對照組，而術后發熱率和疼痛率顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表3）。

3討論

腎結石和輸尿管上段結石是臨床上比較常見的尿路結石，近年來，隨著人們生活方式的轉變，其發病率有逐年增高的趨勢[6-8]。目前對于該類疾病的治療，主要以經皮腎鏡碎石術為主。以往實施的手術，大多采取俯臥位，該體位具有提供醫生較大手術視野的優點，穿刺路徑短，便于醫生手術操作及建立穿刺通道[9-11]。但大量的臨床實踐發現，在經皮腎鏡碎石術的手術過程中，長時間的操作會壓迫患者的胸腹部，從而影響患者的血壓、心率以及導致患者呼吸困難[12]。患者的下腔靜脈也會承受較大壓力，從而使機體血流動力學發生改變，進而使得患者無法長時間耐受手術，增加了手術的風險[13-14]，因此，尋找一種安全舒適的體位進行手術就顯得尤為重要[15]。

本研究結果顯示，采用斜臥-截石位患者的臨床有效率為98.21%，顯著高于采用俯臥位患者的83.93%，差異有統計學意義（P<0.05）；而采用斜臥-截石位患者的出血量顯著少于對照組，手術時間及住院時間顯著短于采用俯臥位的患者，差異均有統計學意義（P<0.05）；其結石清除率也顯著高于采取俯臥位的患者，而術后發熱率和疼痛率則低于采取俯臥位的患者，差異均有統計學意義（P<0.05），提示斜臥-截石位下行經皮腎鏡碎石術對腎、輸尿管上段結石的手術治療有著較好的效果，且具有住院時間短、術中出血少的優勢。

綜上所述，采取斜臥-截石位行微創經皮腎處理腎、輸尿管上段結石具有較好的治療效果，能夠提高結石取凈率，降低術后并發癥的發生率，值得在臨床上大力推廣。

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（收稿日期：2018-05-16 本文編輯：祁海文）