內鏡聯合藥物治療肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血的效果

余中貴 林燕華 黃文峰

[摘要]目的 探討肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血應用內鏡聯合藥物診治的效果。方法 選取2014年1月～2017年8月來我院救治的肝硬化食管胃底靜脈曲張患者150例，隨機分為對照組和觀察組，每組各75例。對照組行常規治療，觀察組行內鏡聯合藥物的診斷治療。詳細記錄并比較分析兩組的治療依從性，首次出血發生率和再出血發生率。結果 觀察組治療依從性和滿意度明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；觀察組首次出血和再次出血發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 對肝硬化而導致食管胃底靜脈曲張破裂出血患者應用內鏡聯合藥物診治的方式，其止血性更佳，再出血率更低，值得臨床推廣使用。

[關鍵詞]肝硬化；食管胃底靜脈曲張破裂出血；內鏡；診治

[中圖分類號] R575.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）7（c）-0037-03

[Abstract] Objective To explore the effect of endoscopic diagnosis and treatment of esophagogastric variceal bleeding with cirrhosis. Methods A total of 150 patients in our hospital for treatment of cirrhosis esophageal varices were slected from January 2014 to August 2017， and were randomly divided into control group and observation group， 75 cases in each group. Patients in the control group were treated with routine treatment， patients in the observation group were diagnosed and treated by endoscopic combined drug. The treatment compliance， the first bleeding rate and the incidence of rebleeding were recorded and compared between two groups. Results The treatment compliance and satisfaction in observation group with patients were significantly higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of bleeding and rebleeding in the observation group were significantly lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion For patients with esophagogastric variceal rupture and bleeding caused by cirrhosis， the combination of endoscopy and drug is better than conventional methods， and it has better hemostasis and lower rebleeding rate， so it is worthy of clinical promotion.

[Key words] Liver cirrhosis； Esophagogastric variceal rupture and bleeding； Endoscopy； Diagnosis and treatment

肝硬化治療中經常出現許多并發癥，食管胃底靜脈曲張破裂出血是肝硬化最常見的并發癥之一[1]。研究表明，消化道出血的主要原因是食管胃底靜脈曲張而引發的出血。有30%處于代償期的肝硬化者會同時出現食管胃底靜脈曲張并發癥，有60%處于失代償期的肝硬化患者會出現食管胃底靜脈曲張并發癥[2]。而沒有發生靜脈曲張的肝硬化患者，在肝硬化1年后發生食管胃底靜脈曲張的概率為5%，肝硬化3年后發生食管胃底靜脈曲張的概率上升到28%。而發生靜脈曲張的患者，隨著時間的推移，靜脈曲張的情況不斷惡化，最終會出現靜脈曲張破裂出血。近十年的研究數據表明，由肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血作為消化道出血原因的概率也不斷上升，由7.2%上升至13.2%。應注重采取預防措施，對出血危險進行有效的防治[3-4]。本研究就探討內鏡聯合藥物診治肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血的效果及預防再出血風險，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2014年1月～2017年8月來我院就診的150例肝硬化食管胃底靜脈曲張患者，隨機分為觀察組和對照組，每組各75例。對照組男42例，女33例；年齡44～65歲，平均（47.35±2.78）歲；其中45例處于代償期，30例為非代償期。觀察組男38例，女37例；年齡27～64歲，平均（44.93±3.4）歲；其中47例處于代償期，28例為非代償期。排除標準：①患者接受免疫抑制劑治療或全身有嚴重感染；②患者急性出血12 h內死亡；③患者臨床資料不齊全；④非靜脈曲張導致上消化道出血的患者。本研究經相關醫學倫理委員會批準，且參與研究的患者均知情并同意。兩組的年齡，病情等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

對照組行常規的治療，觀察組行內鏡聯合藥物治療。食管靜脈曲張患者采用套扎和注射硬化劑，胃底靜脈曲張患者采用注射組織膠水，并結合藥物非選擇性β受體阻滯劑或硝酸酯類藥物等。詳細記錄并比較分析兩組的治療依從性，首次出血發生率和再出血發生率。患者的治療依從性和治療滿意度采用評價表評分作為研究指標，分值越高表示治療依從性和滿意度越高。患者首次出血和再出血情況要詳細的統計和記錄，整理數據后再進行比較。

1.3評價標準

治療依從性及患者滿意度均采用填寫評價表調查的形式，以評價表評分為標準，評價均分為多個項目，滿分為100分，分值越高表明患者的治療依從性和滿意度越高，80～100分表示非常滿意，60～79表示一般滿意，60以下表示不滿意。且兩組均詳細紀錄統計首次出血發生率和再出血發生率，以手術后3 d內發生活動性出血判定為首次出血，活動性出血停止3 d后再出血則判定為再出血[5]。

1.4統計學方法

使用統計學SPSS 21.0對實驗數據進行分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗；計數資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組治療依從性和滿意度的比較

觀察組治療依從性和滿意度明顯高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組首次出血和再出血發生率的比較

觀察組首次出血和再次出血發生率明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）（表2）。

3討論

臨床中，肝硬化是指因肝臟細胞發生變性，再生結節，結締組織增生等病理改變的病癥。此癥病因眾多，酒精性、病毒性、膽汁淤積性及遺傳和代謝等均可導致肝硬化。而處于代償期的部分患者，隨病情的發展會出現食管胃底靜脈曲張，這種臨床表現多由于門靜脈壓力逐漸升高所致，嚴重者會出現食管胃底靜脈曲張破裂出血[6]。食管胃底靜脈曲張破裂出血十分危險，危及患者的生命安全，其病癥的病死率非常高，對首次出血的患者要進行及時有效的止血治療，若不及時救治，患者的消化道有極大的再出血風險，病死率高達30%。近幾年，醫療科學技術不斷發展，內鏡診療技術在臨床治療的應用也愈加廣泛，在止血方面和預防首次食管胃底靜脈破裂出血方面顯示出了卓越的療效[7]。

對食管脈破裂出血，臨床多采用的內鏡治療的一線方法為經內鏡曲張靜脈套扎（EVL）。在治療中，對出血患者通常采用六連發套扎器，大大提高了止血率，使止血率可高達80%～100%[9]。準確找到出血部位并以螺旋形進行套扎，用該種套扎方法可中斷血管，在曲張靜脈內膜處形成血栓，最終被結締組織所取代。患者的出血部位一般位于食管靜脈下段或曲張靜脈處，經內鏡曲張靜脈套扎可很好的止血和預防再次出血，而達到曲張靜脈消失的治療目的。經內鏡曲張靜脈套扎優點在于止血效果優于其他內鏡治療方法，且治療后產生的并發癥較少。其缺點在于由于治療要求準確度高，因此儀器套扎部位直徑較小，只能用于食管黏膜層的曲張靜脈，而對于交通靜脈和側支血管等較為粗大的靜脈，一般的套扎器不能滿足完全結扎的要求[10]。因此，肝硬化食管胃底靜脈破裂出血的患者在行經內鏡曲張靜脈套扎后，也要定期到醫院對出血部位進行復查，情況比較嚴重的可進行多次的套扎，保證曲張靜脈根除和消失，降低再次出血的風險。

胃底靜脈曲張注射組織膠是用于角膜穿孔封堵、外科手術創面止血、動靜脈畸形血管堵塞以及內鏡下止血的治療方式[11]，其主要方法是在X線監視下進行，注射針內預充碘油，內鏡下選好靶動脈，刺入靜脈內快速注入組織膠1～2 ml每點，再注入碘油將注射針內的組織膠推入靜脈，退出靜脈針，最后根據曲張靜脈大小決定注射點數。

醫學研究表明，經內鏡曲張靜脈套扎外和內鏡硬化劑注射同時進行治療不僅可減少套扎次數和硬化劑的使用量[12]，治療療效也優于單使用一種方法的效果，并發癥的發生率和病死率也顯著降低。但兩種治療方法相結合除了優點外，部分研究顯示兩者結合反而延長了治療的時間，患者的住院費用和治療費用增加，給家屬帶來了沉重的精神負擔，與此同時患者的治療依從性和服藥依從性也降低[13]。

除了內鏡治療外，藥物治療在診治肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血中也起到了重要作用。在臨床上常用非選擇性β受體阻滯劑（NS-BBs）來治療，這種阻滯劑藥物降低了門靜脈壓力，也大幅度降低了靜脈曲張患者的首次出血風險，部分病癥較為嚴重或對NS-BBs耐受的患者服用效果可能不理想，則可與硝酸酯類藥物聯用，兩種藥物共同對降低門靜脈壓力起作用。常見的β非選擇性受體阻滯劑有普萘洛爾和納多洛爾，服用阻滯劑可降低患者的出血風險，所以有潛在靜脈曲張破裂出血風險的患者要長期堅持服用。但NS-BBs阻滯劑也減少了門靜脈出的血流，可能會加重肝功能損害，故具有肝性腦病，頑固性腹腔積液及肝腎綜合癥的患者要停止使用[14]。

診斷靜脈曲張和靜脈曲張破裂出血的主要手段就是內鏡，除此之外，內鏡也能用于治療和預防食管胃底靜脈破裂出血。國內不同醫院的內鏡設備質量參差不齊，醫生的技術醫療水平也相差甚遠，但在治療肝硬化患者的食管胃底靜脈破裂出血方面則達成了一定的共識，對急診時的靜脈止血可采用經內鏡曲張靜脈套扎和內鏡硬化劑注射治療，對胃部和食管靜脈曲張同時存在的肝硬化患者則在采用內鏡治療的同時加入組織黏合劑的治療[15]。在進行肝硬化患者治療的同時，還要同時對各項問題和情況進行研究，比如哪部分患者不能服用藥物進行治療，以及每種方法所存在的優缺點各是什么，怎樣治療能夠發揮內鏡的最大診療效果等。對肝硬化而導致食管胃底靜脈曲張破裂出血的患者，應用內鏡聯合的辦法進行有效的一級和二級預防，不同治療方法和藥物具有不同的優缺點，醫生要根據不同的情況選擇不同的方法，避免因并發癥而導致的再出血風險。

本研究結果顯示，內鏡治療聯合藥物注射治療對肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血的患者顯現出了較好的治療效果，患者的治療依從性和治療滿意度大幅提升，且治療中的首次出血率和再次出血率也明顯降低，具有很高的臨床推廣價值。

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（收稿日期：2017-12-26 本文編輯：崔建中）