職工醫(yī)療保險政策的認(rèn)識與實(shí)踐研究

文/錢燕，國網(wǎng)湖南省電力有限公司湘鄉(xiāng)市供電分公司

1 引言

醫(yī)療保險是目前醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域改革的主要工作內(nèi)容，各個地區(qū)都在不斷的進(jìn)行探索。醫(yī)保制度直接影響著人們醫(yī)療保險健康和社會醫(yī)療資源的統(tǒng)籌，我國實(shí)施職工醫(yī)療保險政策，但是，因?yàn)?，醫(yī)保統(tǒng)籌資金的來源不同，基本上可以分為三種情況，各級政府和企業(yè)以及個人，而各級政府之間的財政的收入存在不同，人口機(jī)構(gòu)也不同，以至于各個地區(qū)的職工醫(yī)療保險政策有所不同。本文針對職工醫(yī)療保險政策的認(rèn)識與實(shí)踐進(jìn)行深入研究。

2 職工醫(yī)療保險政策的發(fā)展現(xiàn)狀

職工醫(yī)療保險屬于社會保障體系中的一個重要組成部門，其受到了我國政府的高度重視。在職工醫(yī)療保險政策不斷改革的過程中，在化解和防范職工疾病風(fēng)險中起著重要的作用，并且具有一定的成效。主要成效表現(xiàn)在以下幾個方面：其一，保險基金收入在不斷提升。根據(jù)調(diào)查顯示，從圖一中可以看出，在2017年，我國基本醫(yī)保基金的收入為16201億元，比2016年增長了20.1%；在2017年，統(tǒng)籌基金累計支出月數(shù)為20.1個，和2016年相比增加了0.8個月，從中可以看出2017年保險基金抗風(fēng)險能力得 到了顯著的提升。其二，參保人數(shù)不斷增加。根據(jù)調(diào)查顯示，截至到2017年，參保人數(shù)為將近2.4億人，和2007年相比，增加了一倍多，并且參保人數(shù)的覆蓋的范圍在不斷擴(kuò)大。其三，保障水平在不斷提升。2017年，在職工醫(yī)療保險政策的范圍之內(nèi)，職工住院費(fèi)用中，醫(yī)?；鹬Ц秾⒔?6%。其四，醫(yī)療服務(wù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的數(shù)量在不斷增加。2017年和2016年相比，定點(diǎn)醫(yī)院數(shù)量增加將近9%，定點(diǎn)零售藥店數(shù)量增加將近12%，醫(yī)療服務(wù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的數(shù)量增加，有助于職工就醫(yī)問藥，在一定程度上提升了醫(yī)?；鸬睦寐?。

圖一

3 職工醫(yī)療保險政策存在的不足

3.1 職工醫(yī)療保險參保率有待提升

目前，我國職工醫(yī)療保險參保人數(shù)在不斷提升，并且覆蓋面也在不斷擴(kuò)大，其覆蓋率高達(dá)70%，但是和部分西方國家相比還存在一定差距。職工醫(yī)療保險具有較強(qiáng)的強(qiáng)制性，在保險法中，明確規(guī)定用人單位需要為成員購買基本醫(yī)療保險。但是，在實(shí)際實(shí)施過程中，部分企業(yè)存在逃避繳納保險的現(xiàn)象，其中主要以個體經(jīng)營者和私營企業(yè)為主。這些企業(yè)為了降低經(jīng)營的成本，而逃避應(yīng)盡的責(zé)任，經(jīng)常把經(jīng)營情況不好和企業(yè)虧損作為借口，不給職工辦理醫(yī)療保險。部分下崗失業(yè)的職工沒有穩(wěn)定的收入，失業(yè)金只能保證其基本的生活，沒有辦理醫(yī)療保險的能力。這些原因?qū)е铝宋覈毠めt(yī)療保險的覆蓋率不夠高。

3.2 缺乏相關(guān)的監(jiān)督機(jī)構(gòu)

目前，我國醫(yī)保政策的運(yùn)行模式存在一定的問題，以至于職工在使用醫(yī)保過程中存在過度消費(fèi)的情況。近幾年，政府減少了對醫(yī)院的財政投入，醫(yī)院的收入大部分都是通過醫(yī)療服務(wù)與藥品獲得的，部分職工醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院把負(fù)擔(dān)分擔(dān)到患者的身上，在治療患者的過程中，出現(xiàn)了多檢查、多開藥、開貴藥的情況，以至于患者看病難，使職工患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重，并且也進(jìn)一步的激化了醫(yī)患之間的矛盾。

3.3 醫(yī)療保險制度立法過于落后

目前，在職工醫(yī)療保險統(tǒng)籌管理過程中，在支付方面和費(fèi)用征繳方面還不夠規(guī)范，沒有完善的醫(yī)療保險法作為基礎(chǔ)。我國現(xiàn)有的醫(yī)療保險法立法層次較低，大部分內(nèi)容都是行業(yè)性的法規(guī)，不具備強(qiáng)制性和權(quán)威性，從長遠(yuǎn)角度來講，醫(yī)療保險制度法無法適應(yīng)醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展，這也是部分企業(yè)和用人單位逃避給職工繳納醫(yī)療保險的原因之一。

3.4 籌資渠道過于單一

目前，醫(yī)療保險基金的來源主要是企業(yè)籌集和個人籌集，企業(yè)和個人根據(jù)一定的比例，一同繳納醫(yī)療保險，這部分費(fèi)用對于企業(yè)來講是一筆不小的支出。在新時期背景下，我國社會經(jīng)濟(jì)正在轉(zhuǎn)型階段，部分企業(yè)，尤其是國有企業(yè)的負(fù)擔(dān)較重，這些企業(yè)的經(jīng)濟(jì)效益不夠好，經(jīng)營較為困難?；I資渠道過于單一，給企業(yè)帶來了很大的負(fù)擔(dān)，影響了企業(yè)收繳醫(yī)療保險基金，職工也沒有辦法對醫(yī)療保險進(jìn)行正常使用。

4 完善職工醫(yī)療保險政策的策略

4.1 擴(kuò)大醫(yī)療保險基金籌資的渠道

醫(yī)療保險基金籌資渠道是職工醫(yī)療保險政策改革的關(guān)鍵。目前，我國在醫(yī)療保險基金籌資方便，存在渠道較為單一的問題。在新時代背景下，我國社會經(jīng)濟(jì)處于轉(zhuǎn)型階段，企業(yè)的負(fù)擔(dān)較為嚴(yán)重，通過提升職工工資繳費(fèi)的比例，來提升資金量的方式是不可行的。因此需要對籌資的渠道進(jìn)行探索，從而增加醫(yī)?；鸬膩碓础Ｊ紫?，需要強(qiáng)制對未參保的職工進(jìn)行參保，私營企業(yè)可以對職工進(jìn)行積極鼓勵和宣傳，提升職工對醫(yī)保的認(rèn)識，把參保的職工視為穩(wěn)定員工，把參保作為吸引人才的方式，而是不是把參保當(dāng)作成本的負(fù)擔(dān)，從而提升職工參保的積極主動性，從而擴(kuò)大職工參保的覆蓋率。此外，可以發(fā)行醫(yī)保短期債券，對社會閑散資金進(jìn)行利用，可以模仿體彩和福彩的形式，發(fā)行職工醫(yī)保彩票，來進(jìn)行基金籌資。

4.2 完善職工醫(yī)保監(jiān)控機(jī)制

目前，我國設(shè)有專門的監(jiān)督機(jī)構(gòu)，對定點(diǎn)藥房和定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行監(jiān)督，但是還存在一定的問題。因此，可以創(chuàng)建第三方監(jiān)督機(jī)構(gòu)，核查基金使用情況和醫(yī)保手續(xù)。并且，還可以設(shè)立舉報信箱，針對過度治療問題和違反相關(guān)規(guī)定對醫(yī)保基金進(jìn)行套取的行為進(jìn)行舉報。這樣可以充分發(fā)揮媒體和社會的監(jiān)督作用，加強(qiáng)監(jiān)督和管理醫(yī)?；穑瑢︶t(yī)療費(fèi)用進(jìn)行控制，從而使醫(yī)?；鹂梢栽谝?guī)范的環(huán)境下運(yùn)行。

4.3 完善醫(yī)療保險法律體制

目前，我國的職工醫(yī)療和保險政策具有較強(qiáng)的地域性，各個地區(qū)的職工醫(yī)療保險政策有所不同，都是結(jié)合當(dāng)?shù)氐姆煞ㄒ?guī)來創(chuàng)建職工醫(yī)療保險政策。我國沒有統(tǒng)一的、全國性質(zhì)的職工醫(yī)療保險法，從而阻礙了我國醫(yī)保的統(tǒng)籌發(fā)展。為了保證職工醫(yī)療保險更加規(guī)范化和制度化以及法制化的運(yùn)行，創(chuàng)建完善統(tǒng)一的醫(yī)療保險法律體制是必要的。

4.4 注重發(fā)展社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，提倡職工健康的生活方式

醫(yī)療衛(wèi)生部門需要把三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分工進(jìn)行明確，給予社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)高度重視，提升社會醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量，加大社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)醫(yī)療資源的投入，是社會醫(yī)療機(jī)構(gòu)充分發(fā)揮出自身的醫(yī)療保健作用和價值，把社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)變?yōu)槌跫夅t(yī)療服務(wù)的主要地點(diǎn)。職工在日常生活中發(fā)生的小病小恙可以在社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中進(jìn)行治療，這在很大程度上方便了職工的看病就醫(yī)，減少小病大治的情況。此外，需要提供職工健康的生活方式，離退休職工需要做好日常保健，降低疾病發(fā)生的概率。

5 結(jié)束語

總而言之，職工醫(yī)療保險直接影響著民生和社會的和諧穩(wěn)定。因此，需要對職工醫(yī)療保險政策有一個深入的認(rèn)識和了解，針對其中存在的問題，借個實(shí)際情況，不斷進(jìn)行完善和創(chuàng)新，使職工醫(yī)療保險政策可以得到更好的完善，輕松面對新時代背景下經(jīng)濟(jì)的經(jīng)濟(jì)的轉(zhuǎn)型和人口老齡化帶來的挑戰(zhàn)，從而實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。