髖關節置換術在治療老年股骨頸骨折中隱性失血的分析

王 軍

(菏澤醫學專科學校，山東菏澤 274000)

近年來，髖關節置換用于老年股骨頸骨折的手術操作技術日趨成熟，術中顯性失血量(DHV)明顯減少，但隱性失血不容忽略，時有患者因隱性失血加劇了失血總量(THV)而致低血容量、貧血加重，其受關注程度愈來愈高[1-2]。本研究對比了半髖關節置換和全髖關節置換手術在老年股骨頸骨折中隱性失血量(HHV)的差異，探討HHV與手術方式的關系，以期能為臨床中及早、有效處置隱性失血提供依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2015年1月至2017年11月在菏澤醫學專科學校附屬醫院行髖關節置換的股骨頸骨折老年患者50例為研究對象，依據手術方式分為全髖關節置換組、半髖關節置換組，每組25例。所有研究對象手術均為同一手術組醫師操作，采用蒙太因生物型人工髖關節。所有研究對象術前心肺功能檢查、血常規檢查結果均未見明顯異常，血紅蛋白(Hb)水平符合手術條件，術前、術中及術后3 d均未輸血。半髖關節置換組中男15例，女10例；平均(76.5±6.4)歲；骨折按Garden分型，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型分別為3、6、8、8例；全髖關節置換組中男13例，女12例；平均(78.4±8.1)歲；骨折按Garden分型，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型分別為2、10、6、7例。2組患者的性別、年齡、Garden分型等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有一定可比性。所有研究對象對手術選擇均知情同意，本研究經過本院倫理委員會批準后進行。

1.2方法 取髖后外側切口，分開闊筋膜張肌、臀大肌，牽開臀中、小肌，靠近止點處切斷外旋肌群，打開后關節囊，截斷股骨頸取頭，股骨距截骨后擴髓，試模后置入假體，全髖置換者清除髖臼軟骨面、研磨深髖臼后內置假臼。術中注意軟組織保護、充分止血、術閉縫合關節囊、放置引流管(術后48 h拔除)。

1.3觀察指標 觀察術中THV、DHV、HHV，術前和術后1個月Hb、紅細胞比容(Hct)值。計算方法為術前血容量(PBV)=K1×身高(m)3+K2×體質量(kg)+K3[K1:0.366 90(男)，0.356 10(女)；K2:0.032 19(男)，0.033 08(女)；K3:0.604 10(男)，0.183 30(女)]；THV=PBV×(Hct術前-Hct術后)；DHV=術中出血量+術后引流量+輔料滲血量；HHV=THV-DHV[3]。

2 結 果

全髖關節置換組HHV高于半髖關節置換組，差異有統計學意義(P<0.05)；2組患者THV、DHV、HHV/THV比較，差異無統計學意義(P>0.05)；全髖關節置換組術后1個月Hct下降值、Hb下降值較半髖關節置換組高，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組失血量及Hb、Hct下降值比較

3 討 論

老年股骨頸骨折，特別是高齡者，行髖關節置換較保守處理、內固定治療具有更多的優點。目前，臨床上對于全髖置換與半髖置換手術方式的選取，雖仍存在爭議，但一般認為對于虛弱、傷前活動量不高、術后髖功能和個人期望要求不高的患者選用半髖置換；高齡、傷前骨質疏松明顯、有髖骨關節炎的患者選用全髖置換[4-5]。但術后時常出現Hb、Hct下降程度與術中出血量、術后引流量不符合，甚至相距甚遠的現象，被認為與骨折術中及術后存在隱性失血有關[6]。

術后貧血不僅可導致傷口愈合延遲、并發癥增加、血流動力學不穩、康復推遲，從而影響髖關節功能的恢復，同時還增加了住院時間和病死率。由于部分患者的Hb和Hct下降過甚，臨床中發現即使立即輸血，輸血量也超過術中及術后失血量，短時間Hb也難回升至正常。由于髖周肌肉豐富、血供多，股骨粗大，髓腔內血供多等因素的存在，髖關節置換術中對軟組織的分離、切割，以及骨質操作中易發生滲血不止，而且不易控制，故髖關節置換術一直被認為是失血量較大的手術[7]。本研究同樣證明了這一點，半髖關節置換組、全髖關節置換組患者THV分別達(591.42±98.88)、(644.86±100.67)mL，其中術中HHV分別占THV的(49.35±12.13)、(50.40±20.03)%，所占比例還是比較高，值得重視。全髖關節置換組HHV高于半髖關節置換組，分析原因可能是前者操作中因增多了髖臼清理、研磨、試模等操作，延長了時間，骨滲血創面暴露時間久進而加劇血液流失[8]。本研究結果中全髖關節置換組DHV較半髖關節置換組并未明顯增多(P>0.05)，可能與全髖置換中雖稍增加了操作步驟，但隨著操作熟練程度的嫻熟、術中控制性降壓等因素而并不增多術中DHV有關，仍需進一步大樣本研究證實。2組中HHV差異尚不能提供充足的理論解釋，但髖關節置換中是否能通過減少DHV進而去減少HHV，仍需進一步研究。但有研究證實，氨甲環酸在全膝關節置換術中應用能減少失血，尤其減少HHV[9-10]，故本研究中全髖置換較半髖置換HHV多的結果仍需后續開展研究。

Hb和Hct被認為是反映貧血的重要指標，Hct也用于Gross線性方程的計算中，動態監測Hct是判斷HHV的重要手段。本研究中2組患者術后Hb、Hct均降低，其中全髖關節置換組Hb、Hct降低更明顯，2組比較差異有統計學意義(P<0.05)。相關研究認為Hb和Hct下降值與THV的相關性優于DHV，Hb和Hct下降值與HHV無明顯相關性[11-12]。Hb和Hct并不能實際反映HHV，這也可以解釋臨床中圍術期不能及時發現隱性失血的原因。

隱性失血見于多種外科手術中，其機制尚且不明確，與術中氧自由基釋放破壞紅細胞、組織間液回流受限、老年患者纖溶系統功能下降等原因有關[13-14]。有學者比較了骨科擇期手術術中自體血回輸者與未回輸者的HHV基本相當，因此支持骨科隱性失血原因是血液外滲在組織間隙及留積在手術創面的結論[15-16]，臨床工作中發現髖關節置換術后手術側臀部、大腿內側出現淤斑也正是基于此種原因。隱性失血的相關因素近年來一直是研究的熱點，目前比較公認的是與年齡、身高、體質量呈明顯正相關，也與營養狀況、合并內科病、服用抗凝藥等密切相關[13，15，17]，本研究中全髖關節置換組HHV較半髖關節置換組多，也支持了HHV與髖關節置換方法有相關性這一觀點，希望為骨科醫生對股骨頸骨折髖關節置換術中能個體化地選擇置換方案提供依據。

綜上所述，對股骨頸骨折行髖關節置換時，不要忽略手術本身應激破壞紅細胞致的溶血、滲漏在骨周圍組織間隙和積存在髖關節腔內的失血，以免在術后發現實驗室檢查異常、恢復緩慢后才考慮貧血，動態監測Hb和Hct變化，隨時處理，骨科醫生應同等重視隱性失血與顯性失血。