不同院前創傷評分模式對急診創傷患者評估的安全性研究

張亮杰，王顯斌

（1.雅安市中醫院急診科，四川 雅安 625100，2.雅安市人民醫院老年病科，四川 雅安625000）

0 引言

現代社會由于自然災害和交通意外等引發的突發性時間急劇增多，急性創傷成為亟待解決的實際問題[1]。在急診創傷中，患者如果能夠在入院第一時間內被正確識別，并且根據識別結果給予有效準確的急救處理措施，對于提高患者的預后具有非常重要的價值[2-3]。急診中常用創傷評分的方式進行識別，創傷評分是根據患者的解剖指標、生理指標乃至傷情診斷作為具體的評分參數，根據相應的量化處理方案，經過數學方式計算而來，從而能夠評估患者的全面傷情程度，作為提供急診治療方案和措施的根本[4]。根據理論研究和臨床實踐，目前有關創傷評分的方式有多種，不同的創傷評分方式各有所長，其主要用于急診上元在入院時的早期評估以及病情穩定之后的病情檢測、并對預防并發癥具有一定的應用價值。本文研究主要是根據不同的創傷評分方式在實際急診分診中的應用，從而評估不同創傷評分模式對于創傷患者的安全性[5]。在此背景下，根據我院急診科目前常用的五種創傷評分當時為研究對象，通過預診護士將患者的信息錄入到系統之后，應用計算機計算不同的創傷評分結果，并將相關數據進行對比分析，從而評估不同創傷評分模式的安全性。

1 資料與方法

1.1 五種創傷評分方法

根據相關文獻的歸納和分析，并結合我院急診科的實際應用情況，在本文研究中選擇五種院前創傷評估模式，這五種院前創傷評估模式中的相關指標比較容易觀察，可以對急診創傷患者進行快速評分，并且能夠識別急危重創傷患者。創傷評分模式包括創傷評分（TS）、修正創傷評分(RTS)、院前分類指數（PHI）、循環、呼吸、胸腹、運動和語言評分（CRAMS）、創傷指數（TI）五種[6]。

1.2 急診分診信息系統中構建創傷評分模式

1.2.1 我院急診分診信息系統概述

我院急診科為了整體上改進急診分診的管理辦法，在近年來制定了一套高效的急診預檢分診信息化管理系統，此系統負荷急診病人病情分級指導原則，借助SQL Server數據庫平臺，采用Del PHI6.0開發，具有強大的擴展功能，可以根據醫院的實際情況和臨床需要添加相應的模塊，從而不斷完善系統。我院的急診分診信息系統實現了電腦人工分級相結合，同時具備信息的錄入、修改、查詢、檢索、統計分析等功能。

1.2.2 急診創傷評分模塊

本文通過對急診分診系統擴展模塊的開發，將5種急診創傷評分計算公式和權重等基礎信息編程寫入系統，評分者通過信息錄入之后便可以獲取相應的評估結果，并且在創傷評估下拉評分中可以根據患者的解剖、生理等參數進行勾選和分析，然后通過計算機計算出各種評分結果，同時，還可以根據系統中的報表功能，設定時間，生成相應的急診預檢創傷評分統計表。

1.3 研究樣本選擇

本文通過便利抽樣法在我院急診科2018年1月-6月符合急診創傷的患者進行抽樣。符合納入標準的患者通過預診護士在入院時進行創傷評估，在預診分診信息管理系統進行評分，整理和收集患者的五項創傷評分數據，將預診護士分診后直接進入搶救室，經急診醫生初步查體后轉入搶救室的傷員認定為急危重癥傷員。

納入標準：①因機械性創傷因子造成患者機體結構完整性的創傷患者；②通過醫院120急救系統符合受傷急診入院的患者。

排除標準：①經過外院初步處置之后轉入我院的創傷患者；②入院時已經發生率心跳、呼吸驟停等休克創傷患者。

1.4 統計學分析

本文采用SPSS 19.0統計軟件，將采集到的數據錄入到軟件中，分別制作創傷評估模式TS、RTS、CRAMS、PHI、TI等，計算創傷患者的工作特征曲線（ROC）、曲線下面積（AUC）以及約登指數，并分析五種評估模式最佳截斷值及敏感性、特異性指標，以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 納入樣本的基本情況

我院2018年1月-6月通過納入標準和排除標準共有符合條件的創傷患者112例，具體創傷類型及占比如表1所示。從表1中可知，創傷類型中腦外傷占比最高，為51.79%，其次為多發傷，占比為17.86%，四肢傷、胸及腹部傷、脊柱傷則分別為13.39%、11.61%和 5.36%。

表1 納入樣本的基本情況分析

2.2 不同創傷評估模式的性能指標分析

從表2可知，五種創傷模式的ROC曲線顯示，TS、RTS、CRAMS、PHI、TI五種創傷評分的AUC分別為0.807、0.773、0.786、0.764、0.817，根據約登指數計算出的不同創傷評分模式的最佳截斷值分別為15.5、11.5、9.5、0.5、13.5。在此基礎上，五種創傷評估模式在識別重癥患者的靈敏度和特異度結果也有所差異。

表2 五種創傷評估模式的性能指標

3 討論

在院前急診分診系統中通過創傷評分可以在很大程度上提高對急診創傷患者病情判斷的準確性和及時性[7]。急診創傷患者從入院到分診再到搶救室，時間十分寶貴，要保證第一時間內給予緊急救護，同時又要避免有限的重癥醫療資源被濫用，因此急診分診中應用創傷評估可以合理高效處置創傷患者[8]。創傷評分法在急診分診信息管理系統中的建立和應用，能夠在很大程度上避免傳統手工計算創傷評估的繁瑣過程，使得對創傷患者的病情評估時間大為縮短，同時，由于相當一部分急危重患者在入院時并未表現出相應體征指標上的異常，容易造成對其病情的判斷存在偏差[9]。因此在急診分診信息管理系統中應用創傷評估能夠客觀表現出創傷患者的真實情況，有助于醫護人員對急診創傷患者的病情判斷。從本文研究結果來看，五種創傷評分的AUC均在0.7以上，表明創傷評估對于急診創傷患者具備相當的預后價值，急診中醫護人員可以根據此客觀指標進行合理的分診分流，提高對患者病情判斷的準確性。

眾所周知，在創傷評估中ROC曲線離機會對角線越遠，AUC越大，表現的是評分系統的評價性越好[10]，TS、RTS、CRAMS、PHI、TI五種創傷評分ROC曲線下面積分別為0.807、0.773、0.786、0.764、0.817，其中TI評分的曲線下面積值最大，表明TI創傷評分對急診創傷中急危重傷員的識別性最高。具體分析不同評分模式差異的原因，可能是在本文納入的研究樣本中，腦外傷患者的占比超過一半，在五種創傷評分中，只有TI模式給予顱腦損傷的權重比較高。此外，由于TS、RTS創傷評分的相關指標屬于生理學范疇[11]，由于生理學指標與時間的關系比較緊密，在本文研究中相關研究樣本均在第一時間內入院，相關中上患者在短時間內并為表現出生理指標的異常，容易造成為急危重患者的漏診，特別是對于顱腦損傷、脊柱損傷等。而在修正后的CRAMS評分、PHI評分雖然給予了胸腹部傷相應分值，但是仍然缺乏對顱腦、脊柱等重大器官的評估，因此在評估急危重患者傷情上也存在局限性[12]。本文研究結果表明，TI評分在五種創傷評分中識別性最好，其優勢在于相關指標簡單易得，并且操作簡單，適用快速評估急診創傷患者，由此可以判斷，TI在識別急危重傷員方面具有較高的靈敏度和特異度。

值得注意的是，盡管TI在識別急危重傷員上具備優勢，但是單一使用任何一種創傷評分進行急危重傷員篩選均存在局限性，從ROC曲線分析，只有在0.9時才表示準確性較高，而在本文研究中，五種創傷評估模式均沒有達到較好的識別能力，TI評分盡管具有較大的曲線下面積，但是其靈敏度不高，陰性似然比較大，因此存在造成結果假陰性的可能性，單獨使用容易造成分診過度。綜上所述，要合理利用不同創傷評估模式的利弊，應該加以改良和創新，并綜合運用不同的創傷評估模式，從而設計并尋找更具優勢的急診創傷患者創傷評估方法。