超聲引導下連續下肢神經阻滯應用于老年患者全膝關節置換術及術后鎮痛的效果

周影 王虹丹 李藝偉 崔文靜

吉林大學白求恩第一醫院麻醉科（長春130012）

老年患者多合并循環和呼吸系統疾病，特別是合并高血壓、冠心病的老年患者在接受全身麻醉時心律失常、心肌缺血等不良事件的發生率顯著增高。肺功能較差的老年患者術后可能需要長時間的機械通氣，甚至可能出現術后肺不張，低氧血癥等情況。同時老年人全麻下手術時間超過3 h是下肢靜脈血栓和肺栓塞的高危因素。我們考慮到膝關節置換術屬下肢手術，區域麻醉即可滿足手術的需求。椎管內麻醉理論上具有可行性，但對患者自身生理條件要求較高。老年患者常伴隨腰椎融合、骨質增生，甚至長期服用阿司匹林等抗凝藥物，這都大大限制了椎管內麻醉在老年患者中的應用；同時椎管內麻醉常伴隨血壓顯著降低，對于心功能較差、血容量不足或腦梗病史的老年患者而言會顯著增加手術風險。神經阻滯屬于區域麻醉的一種，目前臨床上最為常用的為臂叢神經阻滯，近年來隨著超聲技術的發展，在超聲引導下行神經阻滯的成功率大大提高，神經損傷報道也逐漸減少［1-2］。單次神經阻滯即能滿足手術需要，神經鞘內置管行連續阻滯則能夠有效的延長鎮痛時間，提供良好的術后鎮痛。

1 資料與方法

1.1 一般資料以2017年8月至2018年5月期間在我院接受單側膝關節置換術的80例老年患者作為研究對象，每組40例。男26例、女54例；年齡范圍在65～83歲之間，平均年齡（74.0±3.6）歲；體重范圍在42～84 kg之間，平均體質量（63.2± 4.1）kg。

1.2 納入/排除標準納入標準：（1）接受單側膝關節置換術；（2）年齡 ＞65周歲的老年患者；（3）簽署知情同意書并經本院倫理委員會批準，同意進行本項研究；（4）ASA分級Ⅱ～Ⅲ級。排除標準：（1）下肢神經阻滯失敗者；（2）精神疾病或意識障礙不能配合操作者；（3）中樞神經系統疾病者；（4）臨床資料不全或中途放棄參加研究者。

1.3 治療方法

1.3.1 麻醉方法兩組患者入手術室后常規監測心率、心電、血壓、脈搏血氧飽和度；同時開放靜脈通路，持續泵注0.2～0.4 μg/kg/min鹽酸右美托咪定，維持術中鎮靜。兩組患者均行超聲聯合神經刺激儀進行下肢神經阻滯（腰叢聯合坐骨神經阻滯）［3-4］：（1）患者取側臥位，患側向上，雙腿略屈曲呈自然放松位；（2）腰大肌間隙腰叢阻滯（后路法）［5］：定位髂嵴最高點和脊柱棘突連線，自髂嵴最高點向脊柱棘突連線做垂線，兩線交點旁開5 cm為超聲定位點。借助彩超引導系統把頻率為3～7 MHz的低頻超聲探頭放置在定位點，橫斷面掃描確認腰叢神經及其周圍組織的超聲圖像，1%利多卡因進行表面麻醉，采用平面內技術進行穿刺，即沿探頭外側緣與皮膚呈30°緩慢刺入神經刺激針，在超聲引導下能夠看到針尖觸及腰叢神經。神經刺激儀設置如下：強度1 mA；頻率1 Hz；波寬0.1 ms，直到看到股四頭肌收縮，髕骨上抬，減小刺激強度將電流減至0.5 mA，此時若仍能看到股四頭肌收縮且回抽無血即可注藥1 mL，注藥后股四頭肌收縮減弱至消失，將刺激強度調到1 mA，無股四頭肌收縮則可繼續注藥24～29 mL（0.4%的羅哌卡因共25～30 mL），在超聲影像上可見局麻藥液在神經周圍擴散；（3）坐骨神經阻滯（后路法）［6-7］：患者繼續取側臥位，髖部屈曲45°，膝部屈曲70°。在髂后上嵴與股骨大轉子間做連線，均分并做垂線，垂線向下5 cm為超聲定位點，操作方法同上，注入0.4%的羅哌卡因共15～20 mL，坐骨神經阻滯典型表現為腓腸神經收縮至收縮減弱消失。（4）下肢神經阻滯結束后用針刺法測試腰叢和坐骨神經支配區域感覺減退情況，若阻滯成功可進行手術操作，阻滯失敗的患者改為椎管內麻醉或全身麻醉，并將患者排除在本研究的納入標準內。

1.3.2 研究組患者在超聲引導下行腰叢神經鞘內置管經后路法行腰叢阻滯后，可在超聲引導下清楚的看到局麻藥的擴散情況，且能夠區分高回聲的神經組織和低回聲的局麻藥間隙。此時沿神經阻滯針將導管置入低回聲區，置管深度控制在5～8 cm，在超聲引導下調整置管的方向，使導管盡可能與神經組織伴行，以減少導管對神經阻滯的損傷。此時可經導管回抽無血驗證導管并未置入血管，并經導管再次注入3 mL局麻藥，在超聲下可見低回聲區擴大，此時可確認導管置入正確并固定好導管。手術結束后根據患者的需要經導管注入局麻藥。藥物：每次向腰叢神經鞘內注射5～15 mL 0.2%羅哌卡因［8］。雖然羅哌卡因具有感覺運動分離的特性，但是為了最大限度的保存下肢肌力，經導管追加局麻藥時行個體化鎮痛，即達到鎮痛效果的最低追加劑量。

1.3.3 對照組患者在手術結束前行關節腔注射鎮痛藥物膝關節置換假體植入后或在縫合前，由術者在關節腔及周圍組織注射配好的鎮痛藥物［9］。藥物：150 mg羅哌卡因、0.25 mg腎上腺素、40 mg甲潑尼龍，加生理鹽水共計60 mL。

1.4 觀察指標及評價標準（1）比較所有患者神經阻滯前（T0）與神經阻滯后即刻（T1）、手術開始后2 min（T2）、手術結束后2 min（T3）生命體征情況（心率、平均動脈壓）；肺氧合功能（脈搏血氧飽和度）；患者滿意度（VAS評分）；（2）比較兩組患者術后6、12、24、48 h靜息時和活動時（活動患肢）視覺模擬評分（VAS評分，0～10分）；（3）比較兩組患者術后24 h C反映蛋白（CRP）和白細胞介素（IL-6）水平；（4）比較兩組患者患肢功能恢復情況，即術后12、24、36、48 h膝關節主動屈曲度。

1.5 統計學方法使用SPSS 18.0統計軟件進行分析；計量資料采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗。檢驗水準：P＞0.05表示差異無統計學意義，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 客觀指標情況比較患者心率、平均動脈壓、脈搏血氧飽和度、VAS評分等參數在神經阻滯前及神經阻滯后即刻、手術開始后2 min、手術結束后2 min出現不同程度的波動，但各數據間差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 術后鎮痛效果比較術后6 h兩組患者VAS評分均＜3分（P＞0.05）；但術后12、24、48 h研究組患者無論在靜息時還是活動時VAS評分均顯著低于對照組（P＜0.05）。

2.3 應激反應比較術后24 h兩組患者C反映蛋白和白細胞介素水平存在顯著差異，研究組CRP（43.34±9.85）ng/L顯著降低對照組（60.98±12.76）ng/L；研究組IL-6（201.21± 23.11）pg/mL顯著降低對照組（280.65± 34.52）pg/mL（P＜0.05）。

表1 客觀指標情況比較Tab.1 Comparison of objective indicators ±s

表1 客觀指標情況比較Tab.1 Comparison of objective indicators ±s

客觀指標心率（次）平均動脈壓（mmHg）脈搏血氧飽和度（%）VAS評分研究組對照組研究組對照組研究組對照組研究組對照組T0 78.5±3.4 76.5±3.2 83.4±5.1 82.6±4.9 98.5±1.0 98.0±1.1 1.2±0.3 1.3±0.4 T1 87.3±4.1 87.8±4.0 84.5±4.8 83.9±5.0 97.9±1.2 98.0±1.0 0.0±0.0 0.0±0.0 T2 90.4±3.2 92.6±4.2 88.1±4.8 87.0±4.6 99.8±1.3 99.5±1.1 0.6±0.4 0.7±0.5 T3 68.6±3.5 67.0±3.3 85.2±5.0 84.7±4.3 99.0±1.3 98.9±1.4 0.5±0.3 0.6±0.2

表2 術后鎮痛效果評分比較Tab.2 Comparison of postoperative analgesia effects ±s

表2 術后鎮痛效果評分比較Tab.2 Comparison of postoperative analgesia effects ±s

注：與對照組比較，*P＜0.05

組別研究組（n=40）對照組（n=40）t值P值靜息時活動時6 h 1.2±0.4 1.2±0.5 3.05 0.068 12 h 3.0±0.8*4.5±1.0 3.81 0.034 24 h 3.2±0.7*4.6±1.2 3.50 0.036 48 h 3.2±0.8*4.6±1.4 3.46 0.037 6 h 1.5±0.4 1.8±0.5 2.98 0.071 12 h 3.5±1.1*4.7±1.1 5.32 0.028 24 h 4.0±1.3*5.3±1.3 5.32 0.028 48 h 4.2±1.0*5.5±1.5 3.66 0.035

表3 應激反應比較Tab.3 Comparison of stress responses ±s

表3 應激反應比較Tab.3 Comparison of stress responses ±s

注：與對照組比較，*P＜0.05

組別研究組對照組t值P值例數40 40 CRP（ng/L）43.34±9.85*60.98±12.76 7.25 0.017 IL-6（pg/mL）201.21±23.11*280.65±34.52 6.93 0.021

2.4 患肢功能恢復情況比較研究組術后24、36、48 h膝關節主動屈曲度（36.96± 2.1）°、（48.97±2.3）°、（65.38 ± 3.5）°顯著大于對照組（30.10 ±2.0）°、（30.12 ± 1.9）°、（36.86 ± 3.2）°（P＜0.05）。

表4 患肢功能恢復情況比較Tab.4 Comparison of functional recovery of affected limbs

3 討論

本研究選擇腰叢和坐骨神經阻滯，主要考慮到支配膝關節的神經包括股神經、閉孔神經、股外側皮神經以及坐骨神經，而股神經和閉孔神經是腰叢的主要分支，因此本研究選擇的腰叢阻滯和坐骨神經阻滯能夠最大程度的滿足術中鎮痛需求。此外，在連續下肢阻滯中我們僅選擇了連續腰叢阻滯，而并沒有進行連續坐骨神經阻滯，主要是考慮到降低神經鞘內置管對神經的損傷，且連續腰叢神經阻滯的鎮痛效果基本可滿足患者的術后鎮痛需求［10］。

本研究中對比了所有患者神經阻滯前（T0）與神經阻滯后即刻（T1）、手術開始后2 min（T2）、手術結束后2 min（T3）生命體征情況（心率、平均動脈壓）、肺氧合情況（脈搏血氧飽和度）、患者滿意度（VAS評分），發現術中各客觀指標值的波動范圍較小，差異無統計學意義，表明單純下肢神經阻滯能夠安全有效的對抗膝關節置換術的手術刺激，完全滿足患者術中的鎮痛需求，見表1。研究組患者在超聲引導下行腰叢神經鞘內置管，對照組患者在手術結束前行關節腔注射鎮痛藥物。研究組神經阻滯所用的藥物為羅哌卡因，它不僅能夠直接作用于下肢神經，起到神經阻滯使痛覺消失的作用，其感覺和運動分離特性又使得下肢神經阻滯后保留了運動功能，為術后早日進行功能鍛煉提供了可能［11-12］。關節腔內注射鎮痛藥物雖然也能提供良好的術后鎮痛，但是與連續的神經阻滯相比，其鎮痛作用時間較短。本研究中術后6 h兩組患者VAS評分均小于3，表明患者此時只有輕微疼痛且兩組患者短時鎮痛效果相當；但術后12、24、48 h研究組患者無論在靜息時還是活動時VAS評分均顯著低于對照組，例如術后48 h研究組活動VAS評分（4.2±1.0）低于對照組（5.5±1.5），表明腰叢神經鞘內置管能夠提供長時間的術后鎮痛，這有利于患者盡早的進行功能訓練，從而提高手術的成功率，見表2。與此同時，研究組術后24、36、48 h膝關節主動屈曲度（36.96± 2.1）°、（48.97 ± 2.3）°、（65.38 ± 3.5）°顯著大于對照組（30.10 ± 2.0）°、（30.12 ± 1.9）°、（36.86 ± 3.2）°，表明研究組患者術后功能恢復情況顯著優于對照組，這主要是基于腰叢神經鞘內置管行下肢神經阻滯提供了長時間的術后鎮痛，見表4。機體內應激性因素的改變能夠有效的反應機體所處的狀態，膝關節置換術后C反映蛋白和白細胞介素水平能夠很好的反應機體所受刺激的大小［13-14］。本研究術后24 h兩組患者C反映蛋白和白細胞介素水平存在顯著差異，研究組CRP（43.34±9.85）ng/L顯著降低對照組（60.98±12.76）ng/L；研究組IL-6（201.21±23.11）ng/L顯著降低對照組（280.65±34.52）ng/L。這一數據表明腰叢神經鞘內置管行下肢神經阻滯的患者術后炎癥應激反應較低，反應了機體所接受的刺激因素較對照組小，見表3。

值得指出的是本研究也存在一定的局限性，本研究只考慮到羅哌卡因的感覺和運動分離特性，從而忽略了對神經阻滯后患者肌力改變情況的研究。即使在術后經導管追加局麻藥時采用了個體化鎮痛方法，即達到鎮痛效果的最低追加劑量，但是患者肌力改變情況并不了解。倪文宗等［15］在其研究中探討了連續股神經阻滯對股四頭肌肌力的影響，結果顯示在72 h的觀察中，僅前4h連續股神經阻滯組股四頭肌的肌力弱于靜脈鎮痛組，表明連續股神經阻滯并不影響患者行早期功能鍛煉。未來需要更大樣本的研究以明確回答有關神經阻滯時應用的局麻藥劑量對感覺和運動功能影響的問題。

綜上所述，本研究認為超聲引導下下肢神經阻滯不僅可以滿足關節置換術的手術鎮痛需求，而且腰叢神經鞘內置管行連續的神經阻滯為術后長期鎮痛提供了可能。