復合手術治療硬脊膜動靜脈瘺8例

向欣 楊華 彭瀚 呂瑩 徐旭

貴州醫科大學附屬醫院神經外科（貴陽550001）

硬脊膜動靜脈瘺（spinal dural arteriovenous fistula，SDAVF）是一類相對常見的脊髓血管畸形，其發病可能與炎癥、外傷及退行性疾病有關。一般治療方式采用介入栓塞或手術治療，目的均為封閉瘺口，阻斷異常的動靜脈回流。由于介入栓塞治療具有較高的復發率，目前多數機構更傾向于采用療效更加確定的顯微手術治療［1-2］。近年來隨著復合手術室的推廣應用，為這類疾病的診治帶來更多便利。本報告收集了貴州醫科大學附屬醫院自2015-2017年8例經復合手術治療的SDAVF患者，就其手術方式及優缺點進行總結分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料8例患者來自2015-2017年貴州醫科大學附屬醫院神經外科。均行脊髓MRI、CTA及全脊髓DSA檢查后明確診斷。本組均為男性，年齡27～76歲，病程 1～4年，其中有2例為栓塞術后復發患者。

1.2 影像學檢查本組所有病例術前均行MRI、CTA及全脊髓DSA檢查。MRI表現為：脊髓表面見擴張迂曲血管，呈“蟲蝕”樣改變，T2加權像可見脊髓表面迂曲的血管流空信號，髓內高信號提示髓內水腫，CTA可見椎管內病變血管，并尋找硬膜供血動脈，初步定位瘺口位置（圖1A、B）。DSA再次確定瘺口（圖1C），可見供血動脈自硬膜瘺口處供血，引流靜脈異常擴張迂曲，向上或（和）向下引流。

1.3 手術方法全麻生效后，置患者于俯臥位，行左側橈動脈置入鞘，行脊髓血管造影并定位瘺口。常規消毒、

鋪巾，以瘺口節段為中心取皮膚直切口約6～8 cm。逐層切開皮膚及皮下組織，逐層暴露病變處椎板，取一臨時動脈瘤置于椎板上于透視下再次確定瘺口位置后，半椎板開窗，剪除黃韌帶，顯露并縱行剪開、懸吊硬脊膜。探查硬膜下，即可見動靜脈瘺口（圖1D），分離瘺口后，用臨時動脈瘤夾夾閉瘺口，再次行血管造影，見脊髓異常血管消失，證實瘺口確切，予燒閉瘺口處動脈血管及瘺口，離斷燒閉的動脈血管（圖1E），再燒灼瘺口周圍硬膜，再次造影見脊髓異常血管不顯影（圖1F）。嚴密止血后，取微喬線連續水密縫合硬膜，并用人工硬膜修補硬膜，硬脊膜外放置引流一條，清點器械、敷料無誤后，逐層縫合切口。

1.4 隨訪及評估出院后隨訪8例，時間3～36個月，門診隨訪予MRI復查，部分患者電話隨訪。采用改良Aminoff-Logue功能評分評估脊髓功能，利用SPSS 19.0軟件進行統計學處理。計量資料以表示，使用配對t檢驗評估評分變化，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

在本組8例患者術中顯示SDAVF瘺口均全部切除，脊髓血管動脈期、毛細血管期、靜脈期顯影良好。1例復發病例術中造影提示同一瘺口與2支畸形靜脈相通，燒閉瘺口后造影即未見異常引流。隨訪3～36個月，見表1（12個月后評分無變化故未列入表內），癥狀好轉7例（87.5%），穩定1例，其中運動好轉者7例，感覺好轉者6例，括約肌功能好轉者6例。手術前（7.63±1.32）及術后3個月Aminofflogue評分（2.07±1.93）比較差異有統計學意義（P=0.007）。

3 討論

脊髓血管畸形占中樞神經系統血管畸形的20%～30%，而SDAVF屬于較常見類型，占70%～80%，其病因可能與外傷、炎癥有關，其顯微手術療效較為可靠，但瘺口的定位、尋找和術中即時評估的手術是取得良好預后的前提。復合手術室的應用為治療本病提供了良好的平臺，本組患者也取得了良好的效果，現將經驗總結如下。

術前確定瘺口位置是關鍵。本組患者均經MRI檢查發現椎管內血管畸形后入院，并在術前采用行320 CTA進行瘺口的粗篩，評估瘺口可能出現的位置，然后再進行全脊髓造影，重點觀察可疑部位的供血，確定瘺口的位置、數量，充分評估后再擇期手術。MRI敏感度高，特別在T2相上可以非常明確地看到椎管蛛網膜下腔內蚓狀畸形血管，并可與其他椎管內病變鑒別，不僅是本病的重要篩查手段，從MRI上可對畸形血管的和脊髓水腫的范圍進行評估，從而可初步預估患者的預后［3］。雖然有報道動態MRI對瘺口的顯示可接近DSA水平［4］，但常規MRI仍難以做到對瘺口的準確篩選，故術前本組患者再行CTA檢查。CTA對于SDAVF瘺口位置可以準確篩選與定位，可以大幅減少全脊髓DSA的手術時間，可以提高瘺口的檢出效率，但是仍缺乏血流動力學的資料，故再需再行DSA檢查，以獲得以上補充信息，更重要的是，對于可疑的所有瘺口進行最后的確定與定位。

進行復合手術時，患者需取俯臥位，經常規股動脈途徑不便進行造影操作，故本組患者均采用橈動脈入路，患者于仰臥位行全麻，轉為俯臥位后再行橈動脈插管。為方便操作，取左側動脈置入5F鞘管，并用5Fcobra管進行瘺口造影，在透視下定位并準確確定手術切口位置，一般以瘺口為中心顯露3個椎板即可。

圖1 SDAVF復合手術治療前后對比Fig.1 Comparision between SDAVF pre-post hybrid operation

表1 手術前后aminoff-logue評分比較Tab.1 Aminoff-logue scores comparision between pre-post operation

行半椎板入路，顯露瘺口處硬膜即可。傳統手術中定位有可能不夠準確，打開硬膜后迂曲的靜脈妨礙了瘺口的找尋，延長了手術的時間［5］。而在復合手術中可非常精準地進行瘺口定位，半椎板可提供約3 cm×2 cm大小面積的硬脊膜，已可充分暴露瘺口。由于開窗面積較小，不能充分觀察脊髓表面的異常引流血管全貌，并根據引流血管形態及顏色判斷瘺口是否準確。故本組患者在燒閉瘺口前均行取臨時動脈瘤夾進行瘺口臨時阻斷，然后再次行DSA復核瘺口及畸形血管消失后再行瘺口燒閉，并擴大電灼周圍硬膜。半椎板入路術后對脊柱穩定性影響甚小，勿需另外固定或骨質修補復位。但由于切口較小，需采用顯微縫合方式進行硬膜水密縫合，以免術后出現腦脊液漏。

復合手術室對醫護人員的放射損傷。雖然目前放射防護較為完善，但是對于在其中工作的醫師和洗手護士，仍需注意累積劑量的放射損傷［5-6］。

復合手術室具有術中顯影定位并且行血管內治療的優點，在心血管外科、胸科、泌尿科手術均有應用報道［7-8］，而其為神經系統血管疾病提供了獨特的優勢治療平臺，可在顯微手術的同時評估血管病變形態改變及血流動力學變化［7，9-10］，對于 SDAVF，可以提供非常精確的定位，不僅有利于微創精準手術的實施，同時在術中評估手術的有效性，也利于改善患者術后的恢復。