腹腔鏡下遠端胃癌D2根治術淋巴結清掃技術的研究

鮑新民 萬焱華 王日瑋 劉軍

九江市第一人民醫院普外科（江西九江 332000）

手術是目前治療胃癌的主要方式，自日本學者KITANO等［1］于1994年首次報道腹腔鏡輔助遠端胃癌切除術以來，腹腔鏡胃癌手術越來越成熟。腹腔鏡用于胃癌手術的安全性及療效得到驗證，腹腔鏡胃癌D2切除術與傳統開腹手術療效相當［2］。然而胃周血管解剖復雜，手術涉及的層面較多，以及腹腔鏡器械操作的特殊性，使得腹腔鏡胃癌根治術淋巴結清掃難度較大，技術要求較高，選擇合理的手術操作入路是實施胃周淋巴結清掃手術的關鍵［3-4］。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧分析我院2014年1月至2017年12月收治的130例遠端胃癌患者。按照不同的手術方式分為兩組：腹腔鏡組（62例）；開腹組（68例）。腹腔鏡組中：男43例，女19例；年齡25～81歲，平均（62.0±10.4）歲；術后腫瘤TNM分期（AJCC第七版）：ⅠA期20例，ⅠB期5例，ⅡA期8例，ⅡB期6例，ⅢA期12例，ⅢB期7例，ⅢC期4例。開腹組中：男44例，女24例；年齡24～78歲，平均（59.3±10.3）歲；術后腫瘤TNM分期（AJCC第七版）：ⅠA期18例，ⅠB期5例，ⅡA期11例，ⅡB期5例，ⅢA期16例，ⅢB期11例，ⅢC期2例。兩組患者性別、年齡差異無統計學意義（P＞0.05）。病理學表現如表1。

表1 兩組病理學類型Tab.1 Pathological data of two group

1.2 納入研究及排除標準（1）術前均明確診斷胃癌；（2）術前檢查無遠處轉移，無腹主動脈周圍腫大淋巴結，腫瘤未直接侵犯胰腺等周圍臟器；（3）兩組均行遠端胃大部切除術并D2淋巴結清掃術，且術后病理學診斷均為R0切除。排除標準：（1）晚期腫瘤或術中發現廣泛腹腔轉移；（2）腹腔鏡手術中轉開腹手術者：（3）姑息性手術者。

1.3 淋巴結清掃腹腔鏡組采用腹腔鏡輔助遠端胃癌根治術。患者均行氣管插管全麻，取“大”字平臥位，臍下置入10 mm Trocar為觀察孔，建立氣腹，于左側腋前線肋緣下置入12 mm Trocar為主操作孔，左側平臍腹直肌外側緣水平置入5 mm Trocar為副操作孔，右側腋前線肋緣下及右側平臍腹直肌外側緣水平置入5 mm Trocar為助手操作孔。首先常規探查肝臟、腸系膜及盆腔有無轉移灶。打開肝胃韌帶，懸吊肝臟。清掃淋巴結順序：（1）助手提起胃結腸韌帶，于中部向左分離，解剖出胰腺，在胰頭下緣解剖胃網膜右靜脈，于胰頭水平離斷。在胃網膜右靜脈上方解剖出胃網膜右動脈及幽門下動脈，清掃第6組淋巴結，進入十二指腸后間隙，沿胰腺上緣解剖出胃十二指腸動脈。（2）分離胃結腸韌帶至脾門處，助手垂直提起脾胃韌帶分離出胃網膜左動靜脈，清掃4sb組淋巴結（離斷血管位置不宜過低，以免損傷脾臟血管導致脾壞死）。（3）助手提起胃，向中央區行進，解剖出肝總動脈、脾動脈近端，清掃8a及11p組淋巴結，顯露胃左動靜脈并離斷，清掃第7組淋巴結，順勢解剖出腹腔干，清掃第9組淋巴結。（4）打通十二指腸后間隙，離斷十二指腸，找到肝十二指腸韌帶，分離出肝固有動脈，清掃12a組淋巴結。沿肝固有動脈找到胃右動脈并離斷，清掃5組淋巴結。將胃翻向頭側，切開肝胃韌帶，清掃第1、3組淋巴結。完成淋巴結清掃后取上腹部正中小切口，直視下完成消化道重建。

對照組采用傳統開腹遠端胃大部切除并行D2淋巴結清掃術，患者行氣管插管全麻，取平臥位，取上腹部正中切口，開腹后依次進行腹腔探查，淋巴結清掃，消化道重建。

1.4 觀察指標（1）統計手術相關指標：兩組手術時間、術中出血量、切口長度、淋巴結清掃數目；（2）觀察術后恢復情況及費用：術后下床活動時間、鎮痛次數、住院時間、住院費用；（3）術后近期并發癥發生情況：粘連性腸梗阻、胃癱、吻合口瘺、切口感染等情況。

1.5 統計學方法本研究采用SPSS 19.0軟件進行統計分析，計量資料應用t檢驗，以（均數±標準差）表示，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05即差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術指標的對比兩組在手術時間及淋巴結清掃數目方面差異無統計學意義（P＞0.05），但腹腔鏡組在出血量、切口長度表現方面優于開腹組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組手術指標比較Tab.2 Surgical outcomes of two groups ±s

表2 兩組手術指標比較Tab.2 Surgical outcomes of two groups ±s

組別腹腔鏡組開腹組t值P值例數（例）62 68手術時間（min）191.21±24.90 184.93±22.25 1.519 0.131出血量（mL）81.77±33.27 103.38±37.40-3.467 0.001淋巴結清掃數目(個)21.44±5.22 21.28±6.31 0.153 0.879切口長度（cm）5.34±1.21 19.65±1.88-51.94 0.000

2.2 兩組術后恢復情況及費用對比腹腔鏡組在術后下床活動時間、鎮痛次數及住院時間方面均低于開腹組，差異均具有統計學意義（P＜0.05）；住院費用方面二者差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組術后恢復情況及費用的比較Tab.3 Recovery and costs of postoperative in two groups ±s

表3 兩組術后恢復情況及費用的比較Tab.3 Recovery and costs of postoperative in two groups ±s

組別腹腔鏡組對照組t值P值例數（例）62 68下床活動時間（h）34.77±11.51 58.69±15.74-5.317 0.000鎮痛次數（次）3.03±1.07 4.96±1.34-8.972 0.000住院時間（d）23.19±5.91 26.81±9.43-2.643 0.009住院費用（萬元）4.90±0.47 4.89±0.68 0.130 0.896

2.3 兩組術后近期并發癥方面的對比兩組近期并發癥差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組術后近期并發癥的比較Tab.4 Short-term complications of postoperative in two groups

3 討論

胃癌的發病率在我國惡性腫瘤居于首位，大多數發現時已為中晚期，遠期生存率不高［5］。因此，及時的以手術為主的治療方式是治療胃癌的關鍵。合理的淋巴結清掃技術是提高患者遠期生存率、降低復發風險的關鍵［4，6］。胃癌根治術的難點在于淋巴結的清掃，日本胃癌規約規定，遠端胃癌的清掃范圍：1、3、4sb、4d、5、6、7、8a、9、llp、12a。開腹手術由于可以直接觸及組織，完成這些范圍的淋巴結清掃，難度不大。目前，腹腔鏡技術用于胃癌手術越來越普及，當前的研究表明，腹腔鏡遠端胃癌根治術的的淋巴結清掃數目能達到開腹手術水平［7］。本研究中腹腔鏡組平均淋巴結清掃數目為21.4枚，與開腹組21.3枚相近，差異無統計學意義，與相關研究一致。由于學習曲線方面的原因，完成腹腔鏡遠端胃癌淋巴結清掃需要一定的技巧，初學者在完成手術的時間方面會很長。對于腹腔鏡下淋巴結的清掃技術，筆者學習了國內知名專家的方法［8-9］，結合自己的體會，將胃周圍淋巴結分成4個區域：幽門下區、胃大彎區、中央區、胃小彎區。按照如此順序，分別清掃：6組→4sb、4d→8a組、11p組、7組、9組→12a組、5組、1組、3組，避免反復翻動胃，導致操作程序繁瑣，手術時間延長。

回顧性分析我院近年62例遠端胃癌的腹腔鏡手術治療病例，發現兩組在手術根治方面療效相當。在手術出血量方面，腹腔鏡組明顯少于開腹組，這與腹腔鏡提供良好的視野有關。腹腔鏡的放大效應，可以清楚的分辨血管及相關組織，手術中避免無謂的牽拉易出血的組織及血管，減少出血量。腹腔鏡手術完成組織的游離后，取上腹部小切口，長約5 cm左右，明顯短于開腹手術，亦可減少切口的出血風險。術后患者下床活動時間及止痛藥使用次數方面，腹腔鏡組少于開腹組，與腹腔鏡手術切口小，術后應激反應小有關。術后近期并發癥方面，腹腔鏡組較開腹組少，只出現2例胃排空功能障礙、1例粘連性腸梗阻，且均通過保守治療后痊愈。而開腹組出現了2例切口感染、4例粘連性腸梗阻、2例胃癱、1例吻合口瘺，且1例腸梗阻再次手術治療后緩解。由于樣本量的原因，兩組差異無統計學意義（P＞0.05），但遠期并發癥及生存質量還有待繼續研究。住院時間方面，腹腔鏡組較開腹組少，因腹腔鏡手術后患者能夠早期活動，胃腸功能恢復快，進食時間早，且并發癥少，從而縮短住院時間。住院費用方面，兩組相近，差異無統計學意義（P＞0.05）。腹腔鏡手術器械較傳統開腹器械費用高，但患者術后恢復快，住院時間短，近期并發癥少，后期治療費用低。隨著快速康復理念的深入，住院時間逐步下降，且腹腔鏡耗材的費用逐漸降低，腹腔鏡遠端胃癌手術費用會進一步下降。腹腔鏡手術時間（191.2 min）稍長于開腹組（184.9 min），但兩組差異無統計學意義（P＞0.05），這與腹腔鏡手術操作前的準備、手術器械的特殊性相關，更與術者的熟練程度、團隊的配合意識相關。學習曲線不夠、團隊意識不強，這是基層醫院面臨的難題，需要不斷調整及克服。隨著腹腔鏡下遠端胃癌淋巴結清掃順序的固定及操作例數的增加，手術時間會進一步降低。

按照本研究的腹腔鏡下遠端胃癌淋巴結清掃入路，在根治效果方面完全能達到開腹手術水平，手術時間與開腹相近，近期效果顯著，但遠期療效如何（比如5年生存率、遠期并發癥及生存質量等），是筆者下一步研究的方向。