主動電極右心室間隔部起搏損傷電流、起搏參數和電極穩定性的關系

艾民 顏昌福 賀劍 夏福純 江軍

昆明理工大學附屬攀鋼集團總醫院心內科（四川攀枝花 617023）

隨著起搏技術的進步和術者水平的提高，右室間隔部（right ventricular septum，RVS）起搏已成為一種理想的心臟起搏部位［1-2］，其關鍵點是主動電極植入間隔部心肌的穩定性。與傳統的被動電極右心室心尖部起搏隨相比，主動電極RVS起搏同時也存在著導線脫位的問題。術中測試起搏參數和胸部X線影像可對被動電極穩定性進行評價，但對于主動電極而言除上述評價方法之外，術中利用腔內心電圖（intracardiac electrogram，ICEG）測得損傷電流（current of injury，COI）大小，來評價電極導線與植入部位心內膜的接觸程度，預測主動電極導線的穩定性［3］。雖然，近年來應用主動電極進行RVS起搏在逐年增多，但關于評價主動電極植入后穩定性的報道較少。本研究通過測定主動電極植入后COI、起搏閾值、R波感知閾值和電極阻抗等相關參數，來評價其與被植入主動電極穩定性的關系，為術中判斷起搏電極導線的穩定性提供可靠的臨床依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象選擇2014年4月至2017年12月在我院心內科植入主動電極RVS起搏患者82例男66例，女16例，年齡38～73（57.6 ± 11.3）歲。所有患者均符合永久性起搏器植入適應證，術后按規定時間進行隨訪3個月以上患者，包括29例嚴重竇性心動過緩和（或）竇性停搏患者，41例Ⅲ度房室傳導阻滯和12例Ⅱ度Ⅱ型高度房室傳導阻滯患者。根據術中或術后電極是否發生脫位，患者被分為A組（無脫位組）76例和B組（脫位組）6例，其中，B組有5例患者在電極植入后稍用力提拉導線后發生起搏電極脫位，1例患者在起搏器植入術后24 h內發生電極脫位，并給予重新植入。

1.2 手術植入患者在心導管室取平臥位，常規消毒鋪巾，用1%利多卡因進行局麻，常規穿刺左側或右側鎖骨下靜脈途徑，應用美敦力CRYSTALLINE ACTFIXICQ09B主動起搏電極植入。先將鋼絲頭端彎成小的倒U型，再用彎指引鋼絲把心室電極送入肺動脈，然后回撤導線至右室流出道，調整導線位置，判斷電極植入位置，將其固定于右心室間隔面，用Medtronic 2090起搏器程控儀于電極植入后10 min測定被植入電極導線的起搏閾值、R波振幅閾值和電極阻抗，測試結果應符合以下標準：（1）起搏閾值＜ 1.5 mV；（2）R波感知閾值＞ 5.0 mV；（3）電極阻抗300～1 200 Ω，如果不能同時符合上述3個標準，應重新尋找電極的植入位置，至測試結果能同時滿足上述標準為止。確定起搏位置后，順時針旋轉螺旋12～16周，X線透視下看到導線頭端旋出標志分離。旋轉結束后即刻測量損傷電流（COI0min）和10 min后損傷電流（COI10min）。起搏參數測量滿意后固定起搏電極，在左上胸制作囊袋，將電極導線與起搏器相連后置入囊袋中，逐層縫合傷口，加壓包扎后結束手術。

1.3 參數測定（1）COI測定：術前常規連接心電圖肢體導聯，植入術中以無菌過橋線將主動電極導線尾端和心電圖V1導聯相連，心電圖走紙速度設置為25 mm/s，定準電壓為0.2 mV/mm，但還需根據實際情況調整到合適的電壓觀察COI圖形全貌。采用Redfearn法測量COI數值［4］，以QRS波起始處為水平線，到J點后80 ms處ST段抬高振幅數值為所測的COI數值，分別于電極固定即刻和10 min后測量COI數值。（2）起搏參數測定：用Medtronic 2090起搏器程控儀，測試電極植入滿意后10 min和術后3個月的起搏閾值、R波感知閾值和電極阻抗。

1.4 統計學方法應用SPSS 16.0軟件進行統計分析，計量資料采用均數±標準差表示，方差符合齊性時，組間差異比較采用獨立樣本t檢驗，方差不齊時，采用校正后的t′檢驗或非參數檢驗；計數資料用率（%）表示，組間差異比較采用χ2檢驗。檢驗水準定為α=0.05。

2 結果

2.1 一般資料兩組患者在一般資料比較差異均無統計學意義（P ＜0.05），見表1。

表1 兩組間臨床指標比較Tab.1 Comparison of clinical data between two groups ±s

表1 兩組間臨床指標比較Tab.1 Comparison of clinical data between two groups ±s

研究指標年齡（歲）男/女（例）高血壓［例（%）］糖尿病［例（%）］冠心病［例（%）］病竇綜合征［例（%）］房室傳導阻滯［例（%）］單腔起搏器［例（%）］雙腔起搏器［例（%）］左房內徑（mm）左室舒張末內徑（mm）左室收縮末內徑（mm）室間隔厚度（mm）左室射血分數（%）A組（n=76）57.6±10.3 61/15 23（30.3）14（18.4）26（34.2）28（36.8）48（63.2）25（32.9）51（67.1）35.13±4.58 51.42±6.35 34.52±5.63 8.79±3.91 61.52±9.35 B組（n=6）58.9±11.6 5/1 2（33.3）1（16.7）2（33.3）2（33.3）4（66.7）2（33.3）4（66.7）36.79±4.81 52.09±6.92 33.91±5.82 9.14±4.41 60.84±9.52 t（χ2）值0.74 0.33 0.25 0.11 0.08 0.29 0.29 2.77 2.77 0.73 0.52 0.46 0.92 0.87 P值0.59 0.82 0.87 0.91 0.93 0.86 0.86 0.09 0.09 0.61 0.68 0.82 0.21 0.47

2.2 損傷電流測定植入術中A組COI0min高于B組，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.01），兩組患者在電極固定后COI呈下降趨勢，但A組COI10min仍高于B組，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.01），見表2。

表2 兩組間損傷電流指標比較Tab.2 Comparison of current of injury between two groups±s，mV

表2 兩組間損傷電流指標比較Tab.2 Comparison of current of injury between two groups±s，mV

研究指標COI0 min COI10 min A組（n=76）11.36±2.58 7.38±1.29 B組（n=6）7.51±1.37 3.63±0.93 t值8.52 10.64 P值0.00 0.00

2.3 起搏參數測定術中主動電極固定10 min后A組起搏閾值低于B組（P＜0.01），A組R波感知閾值高于B組（P＜0.01），A組和B組在電極阻抗的比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；植入術后3個月A組和B組在起搏閾值、R波感知閾值和電極阻抗方面的比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），（表3）。

3 討論

右心室心尖部起搏是傳統的起搏方式，但其植入后的不利影響一直困擾著臨床醫生［5-6］，RVS起搏接近正常的心臟傳導順序，是較為理想的右心室心臟起搏部位［7］，因該部位缺乏肌小梁，故僅能用主動螺旋電極進行固定，但該部位與心尖部起搏相比電極植入相對困難，因此植入起搏電極導線的穩定性是RVS起搏的關鍵。在起搏器植入過程中臨床醫生通過X線透視下根據導線植入位置、形態和預留長度是否滿足患者在不同體位下的張力，及應用起搏器分析儀測試起搏閾值、R波感知功能、電極阻抗是否在正常范圍內，來判斷被植入起搏電極導線是否容易發生脫位。應用X線影像進行判斷要依賴術者的操作經驗，判斷的主觀性較強，缺乏客觀的量化標準。在主動電極植入過程中應用ICEG可記錄到COI，用于判斷起搏導線與固定位置心內膜接觸的程度，COI典型特征表現為R波高大，ST段抬高呈弓背向上型，時程延長。COI產生機制為主動螺旋電極被旋入心內膜后對該處心肌組織產生的損傷，與冠心病患者心肌缺血性損傷產生的損傷電流機制基本相同。

表3 兩組間起搏參數指標比較Tab.3 Comparison of pacing parameters between two groups ±s

表3 兩組間起搏參數指標比較Tab.3 Comparison of pacing parameters between two groups ±s

研究指標起搏閾值10 min（V）3個月（V）R波感知10 min（mV）3個月（mV）電極阻抗10 min（Ω）3個月（Ω）A組（n=76）B組（n=6）t值P值0.73±0.21 0.59±0.17 1.32±0.38 0.62±0.18 11.27 1.63 0.00 0.32 12.47±4.57 12.13±4.23 6.73±1.02 11.94±4.14 10.78 1.58 0.00 0.49 683.42±165.37 701.35±175.32 695.38±173.26 723.67±183.24 1.83 1.56 0.53 0.68

研究發現COI與起搏電極導線的安全性、有效性和穩定性相關，在起搏器植入術中結合COI更有助于判斷被植入起搏導線的穩定性［8］。SAXONHOUSE等［9］研究發現在被植入起搏電極導線的過程中，ICEG記錄到ST段抬高超過5 mV可判斷為COI滿意，預示著被植入電極可獲得良好的起搏閾值參數，如COI特征不明顯者發生急性脫位的患者為25%，起搏閾值偏高的患者為75%，提示需要進一步更換電極植入的位置。REDFEARN等［4］研究發現COI的大小與主動電極導線急性期脫位率和起搏閾值相關，進一步證實了COI對主動電極導線穩定性和起搏閾值的預測作用。本研究結果顯示主動電極固定即刻A組COI0min高于脫位組（P＜0.01），這與以往的研究報道相似［3，8］，但OSWALD等研究認為主動電極固定即可記錄到的COI0min形態，不能反映3個月后被植入電極的穩定性和導線性能［10］。本研究進一步對電極固定10 min后COI10min和起搏參數進行評價，發現A組仍高于B組，且A組起搏閾值低，R波感知閾值高于B組患者，隨訪3個月患者在起搏閾值、R波感知和電極阻抗方面的比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。

主動螺旋電極在植入過程中，導線完全旋出后進入心肌較深，表現為ST段呈弓背抬高典型的COI圖形，如ST段弓背抬高不明顯，COI圖形不典型，提示電極進入心肌較淺，電極植入后易發生脫位。因此，臨床醫生在術中除了利用胸部X線透視和起搏參數對被植入電極進行評價之外，還需將COI作為重要的參考指標，對于主動電極RVS起搏植入患者，如術中損傷電流大、起搏閾值低、R波感知閾值高提示電極固定的穩定性較好。