血液腫瘤合并膿毒血癥危險因素分析及HLA-DR和S100A12聯合檢測對其預后的價值

解友邦 方來福 石雪峰 蔣白麗 韓國雄 沈括 李文倩 陳紹斌

1青海省人民醫院（西寧 810007）；2寧波市鄞州人民醫院（浙江寧波 315040）

膿毒血癥也稱為全身炎癥反應綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS），伴有可能或明確感染存在，并可導致嚴重的敗血癥，膿毒性休克，和多器官功能障礙綜合征［1］。而AML患者膿毒血癥發生率和病死率均較高［2］。治療上在經驗性選擇抗生素的同時應兼顧藥代動力學和藥效學，要考慮包括患者疾病因素，感染性微生物因子和藥物相關因素［3］。膿毒癥的評估有超過150種生物標志物，但是不是很理想［4］。各種生物標志物包括細胞因子、受體、凝血系統標志物、急性期蛋白、細胞表面標記物、凋亡標記物和內皮功能的標記物［5］。近期發現單核細胞人白細胞抗原-DR（human leukocyte antigen DR，HLA-DR）表達聯合TNF-α對嚴重膿毒癥有很好的預價值［6］，S100家族中S100A8、S100A9和S100A12在大鼠敗血癥模型中顯著上調，誘導的人巨噬細胞沉默S100A12后，促炎因子IL-1、IL-6和TNF-α的表達下調［7］。故本文通過分析血液腫瘤合并膿毒血癥患者一般臨床資料及相關實驗室檢查，探討血液腫瘤合并膿毒血癥的預警因素，以及HLA-DR和S100A12聯合檢測對血液腫瘤合并膿毒血癥預后中的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取青海省人民醫院ICU 2010年1月至2017年12月住院的血液腫瘤合并膿毒血癥123例，其中，死亡35例，作為膿毒血癥組，男72例，女 51例，年齡 27～75歲，平均（57.80±20.15）歲；合并感染住院107例，其中，死亡10例，作為非膿毒血癥組，男63例，女44例，年齡21～69歲，平均（55.26±18.89）歲。膿毒血癥診斷標準參照2003年國際膿毒癥診斷的新標準［8］，排除免疫系統疾病，近期使用激素和免疫抑制劑及其他不適宜本觀察的患者。根據膿毒血癥的結局分為死亡和生存組，分析HLA-DR和S100A12水平和膿毒血癥預后的相關性。

1.2 主要試劑和儀器酶標儀為美國BioTek有限公司（型號ELx800），流式細胞儀為美國Beckman公司（型號：FC500）。HLA-DR和S100A12 ELISA試劑盒購自北京索萊寶有限公司。PE CD14/FITC HLADR，PE CD14/FITC Ig G2a購自abcam中國公司。

1.3 方法分析患者入院年齡、性別、WBC、CRP、S100A12、PCT、APACHEⅡ和HLA-DR。流式細胞儀檢測外周血單核細胞HLA-DR表達率，取全血1 mL加入PE CD14/FITC HLA-DR，PE CD14/FITC IgG2a抗體，孵育30 min后加入紅細胞裂解液1 mL溶血15 min，1 500 r/min離心7 min棄上清，PBS清洗后上機。入院采集患者外周靜脈血4 mL，凝膠促凝管管內以3 000 r/min的轉速離心7 min后分離血清-80℃保存，按照ELISA試劑盒說明書測定血清S100A12水平。

1.4 統計學方法采用SPSS 17.0統計軟件，計量資料以表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料率表示，采用χ2檢驗，危險因素分析采用二元Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較膿毒血癥組APACHEⅡ和死亡率均高于非膿毒血癥組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料比較Tab.1 Comparison of general clinical data in two groups

2.2 兩組實驗室檢測項目的比較膿毒血癥組S100A12、PCT和CRP均高于高于非膿毒血癥組，而HLA-DR則相反，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組實驗室檢測指標的比較Tab.2 Comparison of laboratory testing indicators in two groups ±s

表2 兩組實驗室檢測指標的比較Tab.2 Comparison of laboratory testing indicators in two groups ±s

分組膿毒血癥組非膿毒血癥組t值P值CRP（mg/L）38.21±11.62 15.37±8.98 16.785 0.00 S100A12（pg/mL）764.33±312.04 416.17±242.83 9.502 0.00 PCT（ng/mL）18.41±4.75 4.46±1.67 30.467 0.00 HLA-DR（%）44.27±8.08 75.65±12.24-22.580 0.000

2.3 膿毒血癥患者預后影響因素的Logistic回歸分析單因素分析Logistic顯示，死亡組與非死亡組比較APACHEⅡ、S100A12和HLA-DR差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

將上述單因素全部納入經多因素Logistic分析顯示，死亡組與非死亡組比較S100A12和HLA-DR差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

2.4 HLA-DR和S100A12檢測對膿毒血癥預后比較HLA-DR、S100A12以及聯合檢測對膿毒血癥生存預后比較提示，HLA-DR的敏感性高于S100A12，但特異性低于S100A12，顯示兩個指標串聯比單獨采用具有更高的敏感度性和曲線下面積（表5、圖1）。

3 討論

膿毒血癥是一種致命性的全身炎癥反應，是由于嚴重的感染引起機體免疫系統對病原微生物的應答，隨著疾病的進展發展為多器官功能損害，故膿毒血癥是從感染到多臟器功能衰竭的過渡階段，診斷主要依靠發熱、心率、呼吸及精神狀態等基本體征外，炎癥標記物主要有白細胞、C反應蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）及血液動力學的指標為主，但在兒童或老年人等免疫力低下的患者中可能癥狀不典型或找不到明確的感染［9-10］。在其發病機制中中性粒細胞抗細菌反應起到重要作用，但過度的促炎因子的釋放則是一種有害的過程，能夠引起急性肺損傷或者急性呼吸窘迫綜合征［11-13］。血液系統腫瘤患者由于白細胞減低或喪失功能而導致臨床表現不典型，有報道關于造血干細胞移植（HSCT）后的發熱性中性粒細胞減少癥血液感染主要以革蘭陰性病原體為主，但PCT在靈敏度和特異性明顯減低，并且不再推薦CRP作為HSCT后可疑的血液感染的成人患者常規推薦生物標志物［14］。

表3 各項指標二元Logistic回歸單因素分析Tab.3 Binary Logistic regression single factor analysis of indicators

表4 各項指標二元Logistic回歸多因素分析Tab.4 Binary Logistic regression multivariate analysis of indicators

表5 HLA-DR和S100A12檢測對膿毒血癥生存預后的比較Tab.5 Comparison of HLA-DR and S100A12 for survival in sepsis

圖1 HLA-DR和S100A12檢測對膿毒血癥生存預后的比較Fig.1 Comparison of HLA-DR and S100A12 for survival in sepsis

在膿毒血癥的發病過程中，細胞因子之間相互作用導致炎癥“瀑布式”放大引發更多炎性介質和細胞因子釋放，促發一系列損傷級聯反應。S100A12主要表達于中性粒細胞，在淋巴細胞、單核細胞中也有表達，在炎癥性疾病及膿毒血癥中高表達［15］。本研究提示膿毒血癥組APACHEⅡ、病死率、S100A12、PCT和CRP均高于非膿毒血癥組，也和既往的研究報道一致［16-17］。在膿毒癥患者參與骨髓衍生抑制細胞（myeloid-derived suppressor cells，MDSC）抑制功能的基因（包括S100A12、S100A8、S100A9）在膿毒癥患者的外周血中上調［18-19］。APACHEⅡ［20］評分系統是目前應用最廣泛、較權威的危重病嚴重程度評價和預后預測的評分系統，長期ICU停留，APACHEⅡ評分、SOFA評分和PCT水平可以有效預測醫院感染患者的死亡風險［21］。患者一般資料和實驗室檢查指標通過統計分析有意義的7個，進行單因素二分類Logistic分析提示APACHEⅡ、S100A12和HLADR與預后有關，APACHEⅡ評價膿毒血癥預后和上述報道一致，但多因素分析中PCT不能作為預后的判斷指標。

本觀察提示S100A12和HLADR均可作為膿毒血癥預后的危險因素，同時繪制ROC曲線提示二者聯合檢測對判斷膿毒血癥預后的敏感性均優于單獨檢測。S100A12可能通過可溶性RAGE（soluble receptor for advanced glycation end products，sRAGE）發揮作用，阻止S100A12與其受體RAGE的結合可抑制小鼠體內的炎癥反應［22-23］。在嚴重膿毒癥中S100A12的釋放與感染部位無關，但S100A12高親和力sRAGE的濃度在感染或內毒素血癥期間沒有變化［24］，S100A12是內源性Toll樣受體4的配體，其誘導單核細胞活化，在早期炎癥和敗血癥發展期間充當先天免疫的放大器［25］。上述結果提示S100A12是感染后炎癥的標記物可作為判斷膿毒血癥預后的指標之一，并且不受感染部位的限制。PAYEN等［26］通過對膿毒血癥患者全血行基因芯片發現十個差異基因，S100A12是其中之一，流式細胞術檢測單核細胞HLA-DR表達隨著膿毒血癥的恢復表達增高，CD71表達的高低可以評估HLA-DR的高低。本觀察提示膿毒血癥HLA-DR表達降低，并且在多因素二分類Logistic分析提示是膿毒血癥死亡的預后指標之一。在臨床中S100A12和HLADR聯合檢測結合APACHEⅡ是很好的臨床預后參考指標，同時也是膿毒血癥的危險因素，在臨床中應加以重視。除細菌感染之外，真菌感染也不容忽視，真菌膿毒癥合并血培養肺炎克雷伯菌陽性的病例也有報道［27］，所以治療無效或臨床復雜時有必要采用微生物芯片或質譜技術進行感染微生物的鑒定以指導治療。

總之，S100A12聯合HLA-DR表達率串聯應用，對膿毒血癥的診斷有參考價值，也可作為膿毒血癥預后的參考指標，可能動態檢測比單次檢測炎癥相關指標更能預測膿毒血癥患者的轉歸。本實驗的缺陷在于沒有對其進行動態監測，局限于小樣本，單中心的回顧性研究，缺乏系統化的研究，尚有較多因素干擾，但簡單易行，價格低，方便臨床使用。