兒童腎移植術后早期并發(fā)癥相關研究及護理體會

葉麗玉 劉小涓 肖云 蘇翠玲 陳鍔（通訊作者）

（中山大學附屬第一醫(yī)院器官移植二區(qū) 廣東 廣州 510080）

腎移植是兒童終末期腎病（End Stage Renal Disease,ESRD）的最有效的治療方法，通常將受者年齡在18歲以下的腎移植稱為兒童腎移植[1]。由于尚處于生理發(fā)育和心理成長的過程之中，尿毒癥患兒具有發(fā)育遲緩、認識不成熟、免疫系統(tǒng)活躍等特點。尤其是低齡兒童，因體型瘦小，手術空間狹小、血管直徑纖細和自身血容量少等特點。更致手術難度大，術后并發(fā)癥多[2]。本文總結(jié)我院2012年1月—2016年12月期間49例兒童腎移植患者臨床資料，統(tǒng)計術后早期并發(fā)癥發(fā)生率情況，并結(jié)合臨床護理經(jīng)驗進行總結(jié)分析。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

供體47例。均為公民逝世后捐獻者。其中受體男性30例（61.2%），女性19例（38.8%），年齡3～18歲，中位年齡11歲。體重12kg～65kg，平均體重34.01。供體年齡0～52歲，中位年齡3歲。供腎冷缺血時間0～24小時，平均15.53小時。雙供腎移植的有4例（8.2%），單供腎移植45例（91.8%），詳細臨床資料見表1。

表1 供、受體臨床資料

表2 兒童腎移植術后早期并發(fā)癥情況

1.2 方法

（1）圍手術期治療。術中及術后第一、第二天均使用二聯(lián)方案誘導免疫耐受：兔抗人胸腺細胞免疫球蛋白（即復寧）+甲強龍誘導免疫耐受；術后免疫耐受維持治療為三聯(lián)抗排斥治療：CNI類藥物（他克莫司、環(huán)孢素）+霉酚酸類藥物（米芙、驍悉）+激素（強的松）。藥物劑量根據(jù)兒童體重及定期藥物濃度監(jiān)測進行個體化調(diào)整。（2）手術方法 。單供腎腎移植方法包括經(jīng)腹腔途徑和經(jīng)腹膜外途徑兩種手術入路。對于-供腎較大且受體年齡較小，髂窩空間小、髂外動靜脈血管纖細的患者行經(jīng)腹腔途徑，將供腎動、靜脈分別與受者髂內(nèi)動、靜脈行端側(cè)吻合，輸尿管與膀胱壁吻合。供腎較小，受體髂窩以及髂外動靜脈適合的患者則行經(jīng)腹膜外途徑手術，將供腎動、靜脈分別與受者髂外動、靜脈行端側(cè)吻合，輸尿管與膀胱壁吻合。兒童雙供腎腎移植（整塊雙腎移植），手術要點是保留供體完整腹主動脈及下腔靜脈將供腎下腔靜脈與受者髂外靜脈行端側(cè)吻合，腹主動脈與受者髂外動脈行端側(cè)吻合或髂內(nèi)動脈行端端吻合。左、右側(cè)輸尿管分別與受者膀胱吻合。

2.結(jié)果

49例腎移植手術均在氣管插管全麻下進行，手術過程順利，手術成功率100%。36例患者術后早期腎功能恢復順利，術后1周內(nèi)肌酐下降至正常水平（＜130umol/l），24小時尿量均在1800ml/天以上。3例（26.5%）患者術后出現(xiàn)移植腎功能恢復延遲（Delayed graft function,DGF），術后早期尿量少，肌酐下降不明顯，術后1周內(nèi)即行血液透析過渡治療，術后約2～3周后尿量均可明顯增加（＞1000ml/24h），移植腎功能恢復良好，肌酐下降至（74.38±15.51）umol/L。10例（20.4%）術后出現(xiàn)肺炎，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽咳痰等呼吸道癥狀，經(jīng)胸片或胸部CT確診，根據(jù)病原學檢查結(jié)果并針對性予抗感染治療后均可治愈。尿路感染的發(fā)生率為12.2%（6/49），經(jīng)過病原學檢查后行針對性抗感染治療后治愈。急性排斥的發(fā)生率為18.4%（9/49），其中6名患者經(jīng)過甲強龍沖擊治療后愈，另有2名患者經(jīng)即復寧抗排斥治療后愈，有1名患者病情較重致移植腎破裂，最終行移植腎切除。有5名患者出現(xiàn)白細胞降低，考慮霉酚酸類藥物的骨髓抑制作用引起，予對癥處理后，均回復至正常水平。4例（8.2%）出現(xiàn)輸尿管雙J管拔出后尿量突然減少，B超診斷為移植腎輸尿管梗阻，予行經(jīng)輸尿管鏡支架管置入術后癥狀緩解。2例出現(xiàn)急性左心衰，經(jīng)有效脫水、吸氧、嚴格控制補液后明顯改善。2例出現(xiàn)移植腎動脈狹窄。2例動脈狹窄原因主因供腎年齡過小，移植腎尚未發(fā)育完全，考慮其尚在發(fā)育中，并未行介入治療處理，建議密切隨訪觀察。共3名患者分別因急性排斥、移植腎周血腫合并感染和移植腎動脈栓塞導致移植腎失功后行切除。其余46例（93.9%）恢復良好，腎功能正常后出院。詳細結(jié)果見表2。

3.并發(fā)癥護理

3.1 DGF的護理

因患兒血容量、心排出量相對較少，在供腎相對較大的情況下復流時易導致低血容量和低血壓造成移植后急性腎小管壞死[4]，從而導致移植腎功能延遲。術后早期對尿量以及肌酐的監(jiān)測對早期發(fā)現(xiàn)DGF非常重要。對于明確診斷DGF的患兒，應嚴格控制補液，因循環(huán)血量過多無法經(jīng)腎臟排出時極易導致患兒心衰。同時應盡早聯(lián)系血液透析過渡治療至患兒腎功能恢復。本研究兒童腎移植術后早期并發(fā)癥中DGF的發(fā)生率最高，共13名患者發(fā)生DGF，達26.5%。經(jīng)過2～3周血液透析治療后患兒腎功能逐漸恢復，進入多尿期，肌酐下降明顯，最終移植腎功能完全恢復。

3.2 術后感染的護理

各類感染是腎移植術后較為常見的并發(fā)癥，主因患者抗排斥治療使患兒機體抵抗力極低，對病原體的防御力低下，致使其極易被病原體感染，主要包括呼吸道感染、泌尿系感染以及術后切口感染等。1年內(nèi)肺部感染的發(fā)生率為50%～70%，死亡率3%～10%[5]。因此術后早期感染的預防非常關鍵。（1）術前對患兒以及供體的免疫狀態(tài)進行充分評估，是否存在病原菌感染風險，對存在的易感因素盡早采取防范措施；（2）術后患兒應入住隔離病房，并嚴格限制家屬等非醫(yī)務人員進出病房，告知家屬感染的風險，讓家屬配合早期治療。嚴格無菌操作。（3）嚴密監(jiān)測生命體征，觀察患兒是否有咳嗽咳痰、尿頻尿急等癥狀，可及早發(fā)現(xiàn)感染并盡早治療。對于明確感染的患者，應完善病原學檢查，明確病原菌后根據(jù)藥敏結(jié)果行針對性抗感染治療。本研究中肺炎的發(fā)生率為20.4%，尿路感染發(fā)生率為12.2%，均予退熱、化痰止咳或緩解尿路刺對癥癥處理，并在明確病原菌并予針對性抗感染治療后均可治愈。

3.3 急性排斥的護理

排斥反應是影響腎臟移植術后存活率的嚴重并發(fā)癥，其中以急性排斥最為多見。相對于成人而言，兒童免疫系統(tǒng)富含初始T細胞，細胞免疫防御功能更強，更易發(fā)生急性排斥。此外，兒童的依從性相對而言不如成人，未能規(guī)律服藥及不能清楚表達癥狀也是導致其急性排斥反應發(fā)生率偏高的原因之一。作為預防，免疫抑制藥物的劑量不宜過低，且需密切檢測血中的藥物濃度，及時調(diào)整藥物劑量，同時加強對患者的用藥健康宣教指導其服用免疫抑制劑提高其服藥的依從性。低熱和高血壓是兒童腎移植后排斥反應最早期和最敏感的指標[3]，且越來越多的急性排斥缺乏典型臨床表現(xiàn)。因此護理人員應強化臨床觀察能力，密切觀察患兒是否出現(xiàn)發(fā)熱、血壓異常升高、尿少、移植腎區(qū)脹痛等癥狀。在本研究中共9名患兒在術后早期出現(xiàn)急性排斥反應，其中6名患者經(jīng)過甲強龍沖擊治療后可治愈，另有2名患者經(jīng)即復寧沖擊治療后可治愈，有1名患者因急性排斥病情急驟，導致移植腎破裂失功，最終行移植腎切除。

3.4 移植腎失功的護理

本研究中共有3名患兒因移植腎失功行移植腎切除術。移植腎失功的原因分別為移植腎動脈栓塞合并感染、急性排斥反應致移植腎破裂以及移植腎周血腫破裂出血合并感染。對于兒童受體尤其是10歲以下者均在術后常規(guī)使用抗凝劑，因為患兒自身血管纖細，術后容易出現(xiàn)動脈血栓進而導至移植腎失功。本例中腎動脈栓塞患兒11歲，供體年齡不足1周歲，術后并未使用抗凝劑。患兒移植腎切除術后繼續(xù)抗感染治療近3周，并恢復規(guī)律血液透析治療。另一患兒術后1周出現(xiàn)移植腎區(qū)劇烈脹痛，B超提示移植腎周血腫形成，考慮移植腎破裂，最終行移植腎切除。第三例患者因移植腎周血腫破裂出血合并感染，最終切除移植腎。因此患兒術后的病情發(fā)展非常迅速，臨床護理人員必須非常謹慎觀察患兒生命體征、尿量以及個人主訴，盡早發(fā)現(xiàn)病情并及時治療，這對預防移植腎失功非常重要。出血原因與術后抗凝劑使用有關。因此對于術后使用抗凝劑的患兒，建議每日監(jiān)測患兒的凝血功能，若出現(xiàn)凝血功能障礙時應立即停止抗凝劑的使用。

3.5 其他并發(fā)癥的護理

本研究中共有5名患兒出現(xiàn)術后白細胞減低。考慮為霉酚酸類藥物較常見副作用，一旦發(fā)生可予霉酚酸類藥物減量，同時予對癥治療、檢測血象的變化及保護性隔離等，5名患兒白細胞均恢復正常水平。4名患兒在拔出移植腎輸尿管支架管后出現(xiàn)輸尿管梗阻，應密切注意患兒的尿量變化及患兒是否有移植腎區(qū)脹痛感、墜脹感等，后予輸尿管鏡下支架管置入術后均可解除梗阻。另有2名患兒出現(xiàn)移植腎動脈狹窄，密切注意患者的尿量變化、患兒主訴及定期血管彩超檢測，待血管進一步發(fā)育成長后狹窄一般可自行解除。

4.小結(jié)

現(xiàn)階段，兒童腎移植在短期與長期生存率均顯著提高[6-7]，公認為治療兒童終末期腎病的最佳途徑之一。但兒童腎移植因其生理、心理上的不成熟導致其與成人腎移植相比更具挑戰(zhàn)性。種種因素疊加，致使其術后并發(fā)癥也較多，病情發(fā)展迅速、復雜。作為臨床的護理人員，需充分了解兒童腎移植的臨床特點，做好充分地術前準備，包括充分地心理評估，術后密切監(jiān)測患兒生命體征、出入量以及患兒的主觀訴求，并及早作出專業(yè)判斷及應對，預防以及治療術后并發(fā)癥，促進移植腎功能的恢復，對促進腎移植兒童的長期存活及提高生活質(zhì)量有極其重要的意義。