高齡患者腹腔鏡手術的麻醉管理

蔣沐陽

摘 要 隨著全球人口逐步老齡化，近年來高齡已不再是手術麻醉的禁忌證，高齡患者實施外科手術的例數逐步增加，其存在全身重要臟器功能衰退、機體儲備功能下降、合并癥較多、機體代償能力差、病情復雜危重等特點。腹腔鏡手術屬于微創手術，是未來手術方法發展的一個必然趨勢，受腹腔鏡手術時間、CO2氣腹及特殊體位的影響，手術和麻醉中容易發生呼吸、循環、神經中樞系統障礙以及內環境紊亂，發生嚴重并發癥的幾率明顯增加，給高齡患者行腹腔鏡手術和麻醉風險明顯增加，圍術期病死率亦顯著增加，麻醉具有其特殊性。本文就高齡老年患者腹腔鏡手術的術前準備及評估、麻醉用藥、麻醉實施、麻醉監測、麻醉管理和術后蘇醒等麻醉方面進行綜述。

關鍵詞 高齡患者 麻醉 腹腔鏡

中圖分類號：R614 文獻標識碼：A DOI：10.16400/j.cnki.kjdks.2018.09.065

Abstract As the global population gradually ages， old age was no longer a contraindication to surgical anesthesia in recent years. The elderly patients have the characteristics of systemic vital organ dysfunction， declining body reserve function， poor compensatory capacity of the body， and complex and critical illnesses. So anesthesiologists should pay more attention to anesthesia management in elderly patients undergoing surgery. Laparoscopic surgery was a surgical minimally invasive surgery. It was an inevitable trend in the future development of surgical methods. The number of elderly patients undergoing minimally invasive surgery was increasing year by year. When laparoscopic surgery is performed， the effects of CO2 pneumoperitoneum time and special position on anesthesia were prone to respiratory， circulatory， nervous system and internal environmental disorders. Therefore， in elderly patients undergoing laparoscopic surgery， the risk of anesthesia was increased， postoperative complications and perioperative mortality also increased. This review describes the preoperative preparation and assessment of laparoscopic surgery for elderly patients， and their anesthesia induction， anesthesia monitoring， anesthesia management， and postoperative recovery.

Keywords elderly patients； anesthesia； laparoscopic surgery

高齡手術患者存在全身重要臟器功能衰退、機體儲備功能下降、合并癥較多（合并心肺腦等系統性疾病）、代償能力差、病情復雜危重等特點，手術和麻醉風險明顯增加，因而圍術期病死率亦顯著增加。腹腔鏡手術具有微創、安全、愈后快的特點，是未來手術方法發展的一個必然趨勢，高齡患者手術和麻醉中容易發生容易發生多系統功能障礙及內環境紊亂，導致麻醉風險與病死率顯著增加。因此年齡大于75歲的高齡患者行腹腔鏡手術的麻醉管理更具特殊性，需要值得引起關注。[1-6]

因而對于需要進行腹腔鏡手術的高齡患者麻醉醫生術前應對其全身狀況進行綜合評估，對病人的生理及病理改變有較深入的了解，了解其全身狀況和合并癥，認真評估重要臟器的功能，應根據患者的特點做好充分的術前評估與準備，制定相應合理的麻醉方案，謹慎選擇麻醉方法及用藥，加強術中監測，提高手術的安全性，降低手術相關并發癥。

1 術前評估和準備

高齡患者手術的風險較高，應該積極術前病情評估，良好的的術前訪視和評估可充分了解患者的情況，初步判定患者術前潛在的麻醉風險。

1.1 心理準備

高齡患者術前多懷有悲觀心理，往往喪失對手術成功的信心，在渴望得到治療的同時，也希望得到醫護人員及家屬的關心。因此，讓患者大致了解麻醉的過程，對患者存在的疑問進行恰當的解讀，可使患者消除緊張恐懼心理，建立起醫患之間的安全感和信任感。

1.2 主要合并癥的準備及術中處理

（1）高血壓：術前應控制血壓穩定，降壓藥持續到術晨，麻醉過程中血壓控制在患者平時血壓？0%。（2）冠心病：對于近3個月發生過心絞痛癥狀的患者，應常規行ECG、心臟彩超、冠脈造影等檢查；對于沒有明確的心絞痛癥狀，冠心病用藥應持續到術晨。術中加強血液動力學監測，維持適當的麻醉深度，心率需控制小于90次/分，嚴密監測心電圖ST段改變以及血液動力學變化，盡量維持心肌的氧供需平衡，必要時可給予硝酸酯類藥物等緩解冠脈痙攣的藥物，如血液動力學不穩定可使用血管活性藥物。（3）呼吸系統疾病：術前應進行充分的呼吸道準備，如戒煙、呼吸功能鍛煉、霧化吸入、使用支氣管擴張藥物等。如合并COPD的患者術中需加強呼吸道管理，維持氣道通暢，及時清理氣道分泌物，必要時給予藥物抑制氣道分泌物的產生，術中應確保氣管導管、雙腔插管在合適位置，維持合理的機械通氣，密切監測SPO2、PetCO2及氣道壓力變化，根據血氣結果及病情變化及時調整好呼吸參數。（4）腦梗死：術前應充分評估腦梗的病變情況，明確是否合并意識障礙、肢體活動受限等并發癥，既往是否服用抗血小板藥，術前應停用1-2周，術中應盡量維持血壓穩定，避免長時間低血壓引起的腦血管灌注不足，甚至可能加重腦血管病變，腦梗死合并高血壓的患者盡量維持較高的收縮壓，并加強大腦功能的監測及保護，密切觀察瞳孔的變化。（5） 糖尿病：手術醫師術前應盡量維持血糖穩定，術中需定期監測血糖，將血糖維持在11.1mmol/L以下，防止低血糖的發生。[7]

1.3 術前禁食

嚴格禁食：麻醉前禁食固體食物6～8小時，其中含脂肪較高的食物需禁食8小時，含脂肪較少的食物需禁食6小時，禁飲2小時。

1.4 其他評估

氣道的評估：口腔、牙齒、頸部活動度等是否存在困難氣道，全身情況的評估：肝腎功能、凝血功能、是否貧血、是否需要術前輸血等。

2 麻醉前用藥

針對高齡患者，應當盡量避免使用影響神經遞質傳導的藥物如抗膽堿藥物及苯二氮卓類藥物，因為此類藥物容易引起術后認知功能障礙。建議使用鎮靜藥物 2腎上腺素能受體激動劑右美托咪啶，其具有中樞性抗交感作用，對呼吸無抑制，能產生近似自然睡眠的鎮靜作用，對腦有保護作用，有研究表明右美托咪定不僅可預防老年癡呆病人術后躁動，還可明顯縮短術后譫妄的時間、減輕臨床癥狀。[8]

超前鎮痛的多模式鎮痛：特耐或凱紛或舒芬（在麻醉之前），可有效地減少應激反應，減輕術后的急、慢性疼痛，為術后早期認知功能康復提供了有利條件。

3 麻醉用藥原則

高齡患者的藥物蛋白結合率低，血藥濃度較高，因而用藥劑量應當減少。故應盡可能選擇對呼吸-循環系統影響相對較小、作用時間較短、更容易調控的麻醉藥物，從而使得患者術后盡快蘇醒。[7]高齡患者通常對麻醉藥更敏感，因此，在手術過程中應小劑量分次試探性給藥，延長給藥間隔，盡量做到個體化用藥。

4 麻醉中監測

（1）循環監測：心電圖監測（II、V5），有創動脈血壓（實時監測）、中心靜脈壓（持續監測）、CI等，其中有創動脈穿刺、中心靜脈穿刺均應該在B超引導下穿刺，可視化且損傷小，對老年病人刺激小。

（2）呼吸監測：SPO2 、呼氣末CO2、血氣分析等。

（3）體溫檢測：鼻咽及肛門溫度監測。

（4）麻醉深度監測：腦電雙頻指數（BIS）監測。

（5）排尿監測：排尿情況不僅僅反映腎臟本身的灌注及功能，也是心排血量和全身灌注是否充分的一個指標。每小時尿量應在1ml/kg/h以上。

（6）床旁凝血功能監測：首先高齡患者容易發生血栓，抗凝系統減弱，血液粘度高，輸入晶體液及膠體液可使血液稀釋的同時也使血液中凝血因子不同稀釋，影響凝血功能。需值得注意的是過度擴容可導致血液過度稀釋，進而血小板計數降低，PT延長和纖溶增加，從而出現凝血功能障礙。

5 超聲技術在血管穿刺置管中的應用

隨著可視化技術在麻醉學中的快速發展，超聲已經成為臨床麻醉研究的熱點之一。超聲獨特的無創性、實時性、可視性以及可重復性等特點，為臨床麻醉提供精確的數據和豐富的手段，對醫療效率和質量的提高起到很大的推動作用。[9]

與傳統穿刺方式相比，超聲引導下的動靜脈穿刺置管技術可提高各種穿刺的成功率，避免反復操作造成的局部組織損傷，大大減少穿刺并發癥。由于高齡患者血管彈性差，且個體血管變異性大，超聲引導下的動靜脈穿刺較傳統的體表定位盲穿法更加迅速、準確，安全又高效，在高齡患者應用有必要成為首選。[9]

6 麻醉管理

（1）循環管理：循環三要素：血壓、心率、容量=組織灌注，首先組織灌注正常依賴血壓平穩，血壓過低或過高都不好，術中最好維持在術前基線水平；其次，維持心肌氧供需平衡：心率，血壓升高、心率過快， 可使心肌耗氧量增加而導致心律失常。術中容量需實施個體化目標導向液體策略，[10]根據血壓、心率、中心靜脈壓、出入量、膠體滲透壓等指導補液，防止容量輸注負荷。

（2）呼吸管理：老年人常伴有肺功能障礙，采用常規潮氣量通氣（8-12ml/kg）在短期內就可使得老年人肺順應性下降，單純提高氣道壓力并不能夠有效地改善氧合和防治肺萎陷，應實施保護性機械通氣模式：小潮氣量（6-8ml/Kg）模式可降低氣道壓力，從而減輕氣道機械損傷及肺部炎癥性反應，同時給予適當的PEEP（5-8cmH2O）可以保持肺泡的開放狀態，減輕肺泡萎陷，每隔30-60分鐘需監測血氣分析，及時調整呼吸參數。通過改變機械通氣的潮氣量及呼吸頻率可以降低氣道峰壓，通過過度通氣及減少手術時間可使呼氣末CO2降低至正常范圍。[11-15]

（3）體溫管理：高齡患者由于體溫調節功能的衰退，術中容易發生低體溫。低體溫不良后果：①增加心血管不良事件：26-28℃易室顫；②損害免疫功能，術后傷口感染發生率增加；③加重蛋白消耗，傷口愈合延遲；④影響凝血功能，導致出血增加；⑤術后蘇醒延遲：肌松藥和麻醉藥的代謝和排泄延長；⑥寒戰可顯著增加氧耗，所以術中體溫可通過調節室溫、液體輸液加溫儀、主動加溫溫毯儀來充氣加溫穩定、有效等維持體溫。

（4）麻醉深度管理： 監測術中麻醉深度，避免麻醉過深或過淺，調節異丙酚的劑量使麻醉深度控制在50-60之間，改善患者中長期預后。利用BIS監測技術可使麻醉復蘇藥物用量減少，術后清醒時間及拔管時間縮短，有利于降低患者返流、誤吸發生的幾率，有利于提高高齡患者麻醉安全性，促進術后康復。[16]

（5）液體管理：目標導向液體治療（GDFT）[10]是由多種容量管理方法衍生而來的新策略，以既定目標指導輸液，采用準確、實時、連續的監測手段，最大限度地維持機體有效循環血容量，保證組織器官灌注等，被證實可減少圍術期并發癥，縮短住院時間及改善疾病預后。因此，實施GDFT成為近年來容量治療領域探索的熱點。

（6）氣腹所致變化及管理：目前臨床最為常用的氣腹氣源為CO2，CO2氣腹使得腹內壓升高，膈肌上抬，氣道阻力增加，肺順應性下降；CO2吸收過多可導致高碳酸血癥、血管擴張、代謝增加以及容易恢復自主呼吸等。心輸出量減少與腹腔內壓力成正比，由于高腹壓致靜脈回流減少，在臨床常用腹腔壓力條件下，心輸出量下降。適當的擴容可以減少氣腹引起的靜脈回流和心排出量下降。氣腹和體位（特別是截石位）對顱內壓和神經系統的影響是麻醉管理中另一值得關注的問題。[17]

7 術后蘇醒

高齡患者代謝緩慢，麻醉藥物作用時間長，合并癥多；全麻術后容易發生低溫、高血壓、蘇醒延遲等狀況，[18]同時容易出現躁動、寒戰，應當提高室溫，做有效保暖，及時動脈血氣、血糖監測，術后多模式鎮痛，避免煩躁等不良反應，不必常規使用新斯的明+阿托品拮抗肌松；高齡患者全麻后容易發生呼吸道梗阻，拔管時間應延后，完全清醒、肌力恢復方可拔除氣管導管，拔管后應迅速給予患者低枕側臥位，高流量面罩吸氧，同時喊叫病人令其保持覺醒狀態。

8 總結

高齡患者行腹腔鏡手術麻醉需要進行充分的術前評估。在滿足臨床需求的前提下盡量優化麻醉方法的選擇，酌情減少麻醉藥用量，盡量選擇對呼吸-循環系統影響小，作用時間相對較短，容易調控的麻醉藥物，避免嘗試新的麻醉藥物及使用不熟練掌握的技術，延長給藥間隔，個體化用藥。操作要求動作輕柔緩慢減少損傷，麻醉期間完善各種監測，提高麻醉管理質量，盡可能的減少麻醉并發癥，同時需要協調多個系統及內環境的平衡，為良好的麻醉管理提供及時準確的客觀參數，降低手術麻醉風險。綜上所述，年齡大于75歲的高齡患者行腹腔鏡手術的麻醉風險明顯增加，術前應充分評估病情、合理治療合并癥、調整重要臟器功能狀態、選擇合適的麻醉藥物和方法、加強重要臟器功能監測和麻醉管理，可顯著提高麻醉的安全性，大大降低并發癥和病死率，值得大家廣泛關注和探討。

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