品管圈活動在提高精神病住院患者保護性約束合格率中的運用

郁濤 譚澍 王炎 楊明麗

doi：10.3969/j .issn.1007 -614x.2018.2.103

摘要；目的：探討品管圈活動提高精神病住院患者保護性約束合格率的效果。方法：成立品管圈小組，確定主題，通過品管圈活動對精神病住院患者實施保護性約束過程中存在的問題進行分析，探討品管圈活動對提高精神病住院患者保護性約束合格率的效果。結果：通過品管圈活動，精神病住院患者保護性約束合格率由51.96%提高到82.05%。結論：品管圈活動明顯提高了精神病住院患者保護性約束合格率，優化了操作流程，同時提高了工作人員保護性約束操作的規范性，為全面提升醫療服務質量，保障護理人員及周圍人員、環境安全發揮重要作用。

關鍵詞：保護性約束；品管圈；精神病住院患者；合格率

保護性約束是精神科一項特殊的護理操作技術，能有效防范精神病患者在精神癥狀的支配下發生傷人、毀物、自傷、自殺、治療不配合等行為[1]。為控制病情或確保治療，醫護人員需采取的保護性約束措施，雖然是一種直接而簡單的干預措施，但因涉及患者的生理、心理以及法律和倫理等方面的內容，易成為患者投訴的理由，誘發護患糾紛[2]。有研究指出約束帶松緊不適宜、對約束帶使用方法掌握不熟練、未按要求打結、約束時沒墊襯墊、約束過緊、護士觀察不及時、不認真不仔細是保護性約束的護理缺陷常見問題[3]。為提高精神病住院患者保護性約束合格率，我院開展了以此為主題的品管圈活動，取得了較大的成果，現報告如下。

資料與方法

2015年4-9月對酒與藥物依賴治療科住院患者實施保護性約束操作340例次。分為品管圈活動前（2015年4月13日一5月10日）對住院患者實施保護性約束操作102例次，品管圈活動中（2015年6月1日-28日）對住院患者實施保護性約束操作121例次，品管圈活動后（2015年8月10日一9月6日）對住院患者實施保護性約束操作117例次。

方法：①成立品管圈小組：其中輔導員1名，圈長、圈秘各1人，圈員8人；職稱為主管護師3人，護理師7人；學歷為本科4人，大專6人。投票選定圈名為“精心圈”。寓意用愛心、關心、耐心、熱心為精神病患者提供精益求精的優質護理服務。圈徽以紅色為主色調，紅色代表熱情、溫暖，針連著線，線穿過針連成了心形，代表了護理人員團結合作，心系患者健康，用我們的愛心去溫暖精神病患者。②主題選定：全體圈員通過頭腦風暴法提出14個待選主題，運用優先次序矩陣法中的評價法進行主題評價，依照5-3-1評分標準對上級政策、可行性、迫切性、圈能力4個方面進行評分，總分最高者為本次活動改善主題，即“提高精神病住院患者保護性約束合格率”。③擬定活動計劃：根據品管圈活動十大步驟，運用甘特圖制定了為期6個月的活動計劃表，擬定了每一個步驟的活動時間及負責人，確保活動按計劃實施。④現狀調查：現狀把握階段，首先制定了患者保護性約束流程圖，查找需改進的環節，然后設計查檢表進行數據收集，于2015年4月13日一5月10日（28 d）對酒與藥物依賴治療科住院患者實施的保護性約束操作102例次進行了查檢。合格次數為53例次，合格率51.96%，根據查檢數據繪制改善前柏拉圖，見圖1。根據80/20法則（工作中80%出現的問題集中在20%的原因中），將“制度未落實好”“約束帶使用不當”確定為本期活動的兩個改善重點。⑤目標設定：本期活動改善重點為柏拉圖所示79.59%，全體圈員針對本圈主題，對圈能力進行了計算80%，根據目標值計算公式：“目標值=現狀值+「（1-現狀值）×改善重點×改善圈能力1=51.96%+[（1-51.96%）×79.59%×80%] =82.54%，設定本期活動目標值為精神病住院患者約束合格率提高至82.54%，改善幅度30.58%。⑥解析：全體圈員運用頭腦風暴法針對“制度未落實好”“約束帶使用不當”兩個改善重點進行要因解析，繪制成特性要因圖，運用要因評價表對原因進行評分，分別圈選出“制度未落實好”的5個要因和“約束帶使用不當”的6個要因。針對選出的要因制作查檢表，進行了為期2周的查檢，根據查檢數據繪制帕雷托圖進行分析，尋找真因。最終得到“未固定或制動不好”“打結不規范”“培訓不足”“質控不到位”“護士巡視不規范”“工作人員配合不好”等原因。⑦對策擬定與實施：對策擬定：全體圈員根據真因擬定對策12條，以5-3-1評分標準按照“成本、效益、圈能力”3個方面進行評價，總分150分，依據80/20原則，>120分為實行對策，經過整合，最后確定以下4項對策，“改良約束方式，研制約束衣，聯系廠家生產”“加強質控，建立獎懲機制”“加強培訓及考核”“更換老化約束帶，用金紡浸泡新約束帶”。對策1：改良約束方式，研制約束衣，并聯系廠家生產。a.研制發明一款實用新型約束衣，獲得中華人民共和國國家知識產權局專利，該款約束衣對極度興奮躁動的患者軀干部有很好的固定保護作用。b.用PU材料加固了衣領部分，在肩肘部位加上棉墊保護，防止摩擦，兩側用系帶方式取代了金屬拉鏈和紐扣，充分體現對患者的人文關懷與保護。c.約束衣采用前后兩片無袖設計方便工作人員穿脫。d.配合四肢約束帶一起使用，能夠對患者進行安全有效的制動。對策2：加強質控，建立獎懲機制。a.護士長每周1次抽查制度落實情況并反饋。b.各組責護組長或組員交叉查檢，實時反饋查檢情況，每周統計1次查檢數據。c.建立獎懲制度，各組責護所管床位當月被查檢每人次不合格扣管理分O.l分；對執行好的責護組在全科進行通報表揚，為明星責護組。對策3：加強培訓及考核。a.制定保護性約束流程及保護性約束評分標準，每月進行1次培訓并考核。b.對打結方式進行規范培訓并考核。c.對約束帶及約束衣的使用進行培訓并考核。d.每月對新護士進行1次防暴技能_4人控制法培訓。e.每月1次護士會對規章制度、風險防范意識、法律法規相關知識進行培訓。對策4：更換老化約束帶，浸泡新的約束帶。a.隨時更換老化有毛邊、磨損嚴重的約束帶。b.由負責人負責用金紡浸泡約束帶，使約束帶軟化、易打結，避免損傷患者皮膚，減少患者不適。c.用藍桶（掃床毛巾消毒桶）浸泡，每次浸泡1h。

結果

有形成果：再次運用相同的查檢表進行數據收集，于2015年8月10日-9月6日（28 d）對酒與藥物依賴治療科住院患者實施的保護性約束操作117例次進行查檢。改善后保護性約束合格次數96例次，合格率82.05%，改善前后柏拉圖對比，目標達成率98.40%，進步率57.90%，改善效果明顯，見圖2。

無形成果：通過本期品管圈活動，全體圈員都得到了較大的收獲，特別是在溝通協調與責任榮譽方面得到了大幅度的提升，見圖3。

討論

品管圈活動改變了傳統“自上而下”的模式，通過“自下而上”的民主方式[4]，采取科學的方法和統計工具，集思廣益、群策群力共同來解決工作和管理中問題[5]，是提高護理質量的重要工具。

本次活動中針對傳統約束帶易導致家屬和其他患者看見受約束患者時認為有損患者的尊嚴，易產生恐懼心理，可能引起法律糾紛也不符合人性化護理等問題[6]，我們自主研制發明了一款實用新型約束衣，獲得中華人民共和國國家實用新型專利。該款約束衣用PU材料加固了衣領部分，在肩肘部位加上棉墊保護，防止摩擦，兩側用系帶方式取代了金屬拉鏈和紐扣，對極度興奮躁動的患者軀干部有很好的固定保護作用，充分體現對患者的人文關懷與保護，現已在全院進行了推廣使用，得到了患者家屬及臨床護理人員的高度評價，并取得了中華護理學會全國創新大賽三等獎。

規范了保護性約束操作流程、保護性約束評分標準、保護性約束衣作業說明書，制定了標準化作業書，面向全院推廣運用。總之，品管圈活動不但解決了護理工作中面臨的問題，提高了精神病住院患者保護性約束合格率，優化了操作流程，而且提高了工作人員保護性約束操作的規范性，降低了其在進行約束操作中受傷的概率。不但保障了護理人員安全，提高了患者及家屬對護理服務的滿意度，而且調動了護理人員的團隊凝聚力，溝通、協調能力，使護理人員得到了自我價值的提升，為全面提升醫療護理服務質量，發揮了重要的作用。

參考文獻

[1]張紅.保護性約束在精神科患者中的使用特征及護理分析[J].中國醫學創新，2016，3（7）：62-65.

[2]施小紅.精神科護理糾紛發生的原因及防范措施[J].中國民康醫學，2010，6（14）：1915-1916.

[3]范秀清，楊松娥.住院精神病患者保護性約束護理缺陷分析及對策[J].中國民康醫學，2011，11（24）：3156.

[4]劉庭芳.品管圈解惑[J].中國醫院院長，2013，4（7）：55.

[5]劉庭芳.我國醫院品管圈活動綜述[J].中國醫院，2015，19（7）：1-3.

[6]蘭華，萬月蘭，徐淑嫻.精神科約束帶制作及應用方法的改[J].護理學雜志，2007，11（13）：71-72.