國外醫學模擬教學研究現狀

葉思思 吳駐林 任真 彭立生

摘 要 目的：旨在探索國外醫學模擬教學的現狀。方法：通過相關主題詞檢索Pubmed數據庫，對近年來各臨床科室與醫學模擬教學研究有關的英文文獻進行記錄、分析及總結。結果：檢索出原始英文文獻共1380篇，篩選出近5年發表的臨床研究文獻，排除不相關文獻后，共納入116篇文獻。結論：國外醫學模擬教學研究推薦使用“理論+模擬實操+反饋”的新的教學模式，并針對不同的教學內容有針對性地選擇不同仿真程度的模擬平臺。

關鍵詞 醫學模擬教學 標準化患者 綜述

中圖分類號：G642 文獻標識碼：A DOI：10.16400/j.cnki.kjdkz.2018.08.031

Abstract Purpose： The purpose of this article was to explore the current situation of foreign medical simulation education. Method： A structured search in PubMed identified clinical trial of medical simulation education. Studies were included if they reported medical simulation clinical trials of clinical departments. Each study was recorded， summarized and analyzed. Results： A total of 1，380 English language publications were identified. A total of 116 relevant literature published in the last five years were included. Conclusion： Education pattern of “lecture-based education plus simulation training plus feedback” is recommended. Different simulators should be used in their specific areas.

Keywords medical simulation； patient simulation； review

隨著國內醫學院校在校生數量的不斷增加，患者的維權意識不斷提高，醫學生不熟練的問診技巧和和查體，會讓患者認為這是醫院不負責任的表現。醫學生的臨床實踐機會并不充足，種種因素都限制了醫學生從理論到實踐的過渡。醫學教育離不開實踐，單純的傳統醫學教學模式已經不再適合當前的社會環境。醫學教育迫切需要大膽改革，為醫學的長足發展奠基。

模擬是一種對現實世界進行模仿的教學方法，它可以簡單如解剖模型，也可復雜如功能齊全的高仿真度的復合專業性團隊訓練平臺。[1]醫學模擬是指借助各種仿真模型和現代化、智能化的模擬技術及標準化患者，參照各種醫學學科的教務和考務內容的要求，模仿醫院的空間布局，創設出模擬病房、模擬ICU、模擬手術室及麻醉室等。[2]醫學模擬教學則是基于這一種技術的教學方法。

醫學模擬教育在全世界都經歷著有意義的發展。本研究是基于國外已發表的醫學模擬教學的英文研究報告，有針對性地探索國外的醫學模擬教學現狀，對相關內容進行記錄、分析及總結。

1 研究方法

本研究使用PubMed數據庫，檢索策略為“Simulation Training” OR“Patient Simulations”OR“Interactive Learning”，檢索出原始英文臨床研究文獻共1380篇，篩選出近5年發表的臨床研究文獻，排除了護理專業、輔助技能科室等不相關文獻后，最終納入116篇文獻。其中婦產科17篇，骨科11篇，兒科10篇，急診科10篇，內科14篇，外科54篇。文獻內容主要涉及模擬教學與傳統教學的對比研究、不同的模擬教具的教學效果研究、不同的課程設計對教學效果的影響、模擬教學對非技術性技能的訓練效果、教學反饋與評價的設計等。本研究對納入的文獻進行分類、記錄及總結。

2 研究內容

2.1 國外醫學模擬教學在婦產科的應用

婦產科模擬教學的研究涵蓋產后出血、子癇、腹腔鏡下手術教學及訓練等。Marshall等人的研究表明，團隊的模擬訓練可以縮短醫護人員在面對產后出血時的反應時間，提高應急能力。在不具備手術條件的醫療機構中，這類訓練具有一定的教學價值。[3]腹腔鏡手術模擬教學包括腹腔鏡下雙側輸卵管切除術[4]等，均對模擬教學的效果給予了正面肯定。Akdemir等人的研究表明虛擬現實腹腔鏡手術比傳統手術訓練效果更好。[5]Ahlborg等人的研究也證實了這一點，LapSimGyn（）虛擬現實模擬器訓練與導師輔導教學相結合可以提高醫學生和住院醫師的腹腔鏡手術表現。[6]Shore等人設計的標準化的婦科腹腔鏡手術課程包括了互動式理論講授、傳統的手術訓練盒子、高仿真的虛擬現實模擬和高仿真團隊模擬。[7]

婦科模擬教學以醫學生、住院醫師為主要的教學對象，同時也有以醫療團隊為教學對象的研究。婦產科危急重癥的模擬教學可以在該醫療機構資源有限的情況下，提高團隊反應效率和醫療質量，從而保障患者的生命安全。基本的技能模擬教學是有效的，不要求在短時間內進行多次反復的練習。虛擬現實模擬技術被證實在婦科腹腔鏡手術的教學中可以提高醫師在手術中的表現。

2.2 國外醫學模擬教學在骨科的應用

骨科模擬教學研究以關節鏡技術為主，包括了膝、肩關節鏡等。Dunn等人的研究表明肩關節模擬器可以提高醫者的操作水平，但熟練度會隨著時間的推移而下降。[8]Angelo等人的關節鏡下Bankart損傷修復的模擬教學研究表明，基于熟練度的提升訓練課程（PBP training， Proficiency-based progression training curriculum）結合肩關節模擬器進行教學和訓練比傳統教學效果更好。[9] Martin等人在踝關節鏡的模擬教學研究中使用低仿真的模擬器進行1對1、共4次，每次15分鐘的模擬訓練，能夠增進基本的外科技能、操作效率和解剖結構辨識。[10]Coughlin等人驗證了一種新的關節鏡模擬模型，它具備低廉、有效和可靠的優勢，針對不同水平的住院醫師均能提高表現。[11]Gasco等人的研究表明3D虛擬現實模擬脊柱手術可以提高醫者在模擬測試中的得分，但能否提升臨床實操表現還有待進一步研究。[12]顳骨手術模擬教學的自動反饋機制可以及時、有效地給出準確的建議。[13]

骨科的模擬教學中，應該針對不同的臨床技能要求，選擇合適的模擬教具，在傳統教學方式的基礎上加入模擬訓練，及時反饋，并在授課后提供反復練習的機會，從而提高訓練的效率和成果。

2.3 國外醫學模擬教學在兒科及新生兒科的應用

兒科及新生兒科模擬教學集中在兒童及新生兒復蘇技能上，教學對象以本科以學生、實習醫師、低年資住院醫師為主。Rubiogurung等人的研究表明高仿真模擬教學比傳統教學或低仿真模擬技術更能夠增強醫者的技術水平和團隊協作能力，并需要反復練習來鞏固教學效果。[14]Nimbalkar等人對比了傳統模擬器Resusci Baby Basic與高仿真模擬器SimNewB，二者在提高本科學生新生兒復蘇技能水平方面沒有顯著差異。[15]

2.4 國外醫學模擬教學在急診科的應用

無論是國內還是國外，心肺復蘇技術都是急診科模擬教學的重頭戲。研究表明，自動可視化心肺復蘇反饋系統與人工反饋（即考核人員反饋）的反饋效果持平。心肺復蘇音效反饋模型能夠提高操作時胸部按壓深度和速率的準確性，同時能夠減少14%的教學成本，并節約考核人員的時間。[16]因此在心肺復蘇技能的教學中，可以使用低仿真模擬教具，輔以音效反饋系統，提升教學效果，規范醫者在臨床實踐中的操作，在面對緊急情況時不膽怯、不慌亂，達到有效教學的目標。

2.5 國外醫學模擬教學在內科的應用

內科模擬教學研究較為分散，包括中心靜脈置管、纖支鏡的操作、糖尿病治療及健康宣教、心血管介入、心電圖讀圖、輸尿管鏡操作等。Peltan等人在中心靜脈置管模擬課程設計的研究中提出“理論講授+視頻學習+真實病例觀摩和講解+模擬器操作練習”模式，增加的模擬器操作練習可以提高實習生的表現。[17]Sperl-Hillen等人的研究表明，運用虛擬案例的模擬教學可以提升醫者對糖尿病患者的管理能力、知識和信心。[18]

2.6 國外醫學模擬教學在外科的應用

外科作為以手術等臨床操作為主要治療手段的學科，其實操教學和訓練的重要性不言而喻。外科模擬教學在的應用集中在腹腔鏡技術上，涵蓋腹腔鏡下腹股溝疝修補術、腹腔鏡下膽囊切除術、腹腔鏡下膽總管探查術和腹腔鏡下結腸切除術等。模擬教學使用低成本的腹腔鏡模擬教具進行操作訓練。Kurashima等人用低成本的腹腔鏡模擬器提高了醫者在進行腹腔鏡下腹股溝疝修補術的實操表現。[19]腹腔鏡下膽總管探查術、結腸切除術的模擬訓練也可以提高外科住院醫師的操作技能。[20][21]Caban等人驗證了一種簡單便攜的模擬器用于訓練醫者的腹腔鏡技術，可以使醫者的訓練時間不受場地的限制。[22]Bongers等人的研究表明虛擬現實訓練減少了醫者完成復合任務的時間，建議利用腹腔鏡虛擬現實訓練技術來模擬真實的手術。[23]

在腦外科手術訓練方面，基于觸覺的虛擬現實模擬可能會提高醫者在顯微手術中所要求達到的水平。[24]Bambakidis等人展示了新的手術訓練平臺Selman Surgical Rehearsal Platform 在顱內微血管手術中模擬訓練的使用前景。[25]除外還有用于訓練隔離和摘除破裂或未破裂腦動脈瘤的模型[26]、基于模擬的開顱手術的應用。[27]在胸外科手術方面，3個小時的胸腔鏡下肺楔形切除術高保真模擬訓練可以使新手在模型上進行獨立操作。[28]開放性胸廓切開術模擬訓練模型經驗證可以減少整個開胸手術所需的時間。[29]Paige等人設計了一個高仿真模擬手術室，其中包括10個高仿真模擬團隊訓練課程、2個標準化高仿真模擬場景，來訓練團隊的能力。團隊成員包括醫學生、護理專業學生和麻醉專業學生。研究表明高仿真模擬手術室可以顯著提高團隊表現。[30]

3 討論

醫學模擬教育具有以下優勢：其直觀、清晰，可多次重復操作，體現了教學上的優越性，并給患者和醫學生提供了機會減少雙方的風險，提高醫學生的臨床能力，增強醫學生的競爭力和自信心，維護醫療安全，從長遠看可以減少醫療支出。醫學模擬教學初期投入成本對比傳統醫學教育模式來說較為高昂，但它是具有成本效益的。[31]

3.1 模擬教學的對象

通過綜合各科的模擬教學研究，模擬教學對象更加集中在適合沒有或較少臨床經驗的醫學生、實習醫師和初級醫師，并對這類人群進行基本的技能教學與訓練，如婦科的盆腔檢查、外科腹腔鏡的基本技能、結腸鏡檢查等。模擬教學同時也可以提高這類人群在掌握和使用復雜的臨床技能時的表現，尤其是一些復雜的手術。針對高年資住院醫師或更高水平的醫療人員的繼續教育及模擬訓練的研究較少。

3.2 模擬教學的模式設計

在課程設計方面，普遍以“理論+模擬實操+反饋”為基本模式，以多媒體理論教學（包括播放教學視頻等）結合模擬器實際操作演示，讓學員自行練習或結伴練習，在練習的過程中給予及時、準確的評價與建議，并在模擬教學課程之后開放模擬教具給學生進行反復練習與鞏固，可以最大效率提升技術水平、學習興趣和信心。系統的模擬教學考核、評價制度仍有待建立。

3.3 非技術性技能的模擬教學

對于一些非技術性技能的教學，更傾向使用標準化患者進行教學和訓練，以提高醫者的臨床思維、診療信心。在醫患關系緊張的國內醫療環境中，溝通技巧顯得尤為重要。使用標準化患者進行模擬教學，增強醫學生、醫師與患者及患者家屬的溝通能力，體現醫療技術以外的人文關懷，減少非技術性的不穩定因素。但非技術性技能的獲得與提升仍然是作為技術性技能培訓的一個附加產物出現的，系統的非技術性技能的模擬教學模式仍然缺乏，需要在教學實踐中不斷探索、改良和創造行之有效的教學方法。

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