前臂擴張皮瓣預制耳再造術的圍術期護理

蘇欣 郭媛 舒茂國 張軍 馬艷梅

[摘要]目的：探討前臂游離皮瓣耳部重建的護理措施。方法：1例耳部缺損患者因右側頭面部皮膚軟組織損傷嚴重，耳周皮膚條件差，無法行常規耳再造手術，在筆者醫院行前臂預制游離皮瓣耳重建，手術分前臂皮瓣擴張、前臂耳廓預制和耳廓移植三個階段。圍術期制定并實施了詳細的護理計劃，包括術前心理狀況評估與護理、前臂皮膚：T張管理與護理、預制耳廓的護理、軟骨采集供體部位的護理、預制耳廓的顯微外科移植護理。結果：再造耳結構清晰、生動，圍術期無并發癥發生，患者及家屬對治療效果及護理滿意。結論：除外科醫生的醫學知識和手術技巧外，預制游離前臂皮瓣耳部重建的效果與圍術期護理及患者家屬的密切配合有關。

[關鍵詞]耳缺損；耳再造；前臂皮瓣；護理

[中圖分類號]R473.6 [文獻標志碼]B [文章編號]1008-6455（2018） 08-0145-02

耳廓完全缺損或部分缺損，可以是先天性的和獲得性的。這些患者因自身缺陷常可導致憂慮、自卑、孤獨，造成心理平衡失調，影響學習、生活和工作[1]。筆者科室全耳廓再造術常用三期手術：一期行耳后擴張器置入術；二期行肋軟骨取出+耳再造術；三期行耳部修復術。筆者科室收治1例因外傷導致頭面部嚴重損傷，右耳缺失的患者。因右側頭面部皮膚軟組織損傷嚴重，耳周皮膚條件差，耳顳部血管破壞嚴重，無法行常規耳再造手術。因此手術分為：一期在右前臂埋置擴張器行皮膚擴張，二期取肋軟骨雕刻成耳支架，置入右前臂擴張的皮瓣，待耳軟骨成活后，三期將再造耳移植于右耳部。術后再造耳解剖結構清晰，形態逼真，血運良好。經3個月隨訪外耳及面部形態滿意，現將護理體會報道如下。

1 臨床資料

某男，28歲，2015年9月因車禍致右側頭面部損傷，右耳缺失，右側顳頂部、右耳耳周、右側頰部及下頜部組織缺損嚴重，傷后被送往外院，經過多次清創手術，因右側面部組織挫傷嚴重，右耳廓及右側頰部組織缺失，行帶蒂頸橫皮瓣修復頰部缺損。6個月后行頭頂及右前臂擴張器置入術，頭頂部置入2個擴張器，持續注水擴張，4個月后行頭頂部擴張器取出皮瓣轉移修復術，修復頭部缺損創面，右前臂置入1個擴張器，持續注水擴張，4個月后右前臂擴張器內注水共約280ml，擴張皮瓣血運良好，于2016年11月4日行前臂耳廓預制術，2017年3月27日行右前臂預制皮瓣右耳再造術。

2 術前護理

2.1 全身健康狀況評估：注意觀察有無呼吸道感染及皮膚感染，通過定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓和必要的實驗室檢查，全面了解患者是否有潛在疾病，作為醫生手術前的參考依據。

2.2 皮膚準備：術前1d，首先向患者說明皮膚準備的意義和方法，解除顧慮，取得合作。然后去除前臂和胸腹部毛發，備皮時先檢查局部皮膚是否完整，有無破損、皮疹、感染等[2]。

2.3 心理狀況評估和心理護理對策

2.3.1 心理狀況評估：小耳缺失的患者因外觀形態異常，造成患者及家屬均有一定的精神和心理負擔。大多數患者迫切希望能盡快手術，但又擔心術后效果，恐懼疼痛，因此焦慮不安。同時，對陌生環境的不熟悉，對疾病治療的不了解，而表現出不安、情緒低落、食欲下降等；家屬對手術的安全性、手術效果不了解而出現焦慮、不安等不良情緒[3]。

2.3.2 心理護理對策：對于有一定理解能力的患者，護士應主動與其交談，用通俗易懂的語言講解與疾病有關的知識，介紹術前、術后的注意事項，并觀看已再造者的術后照片，以緩解或消除不良情緒。介紹病房環境及同病房其他患者，以減輕陌生感。對家屬側重進行心理安慰，指導家屬盡可能幫助患者緩解來自各方面的壓力，還可以邀請病區中手術成功的小耳患者介紹經驗和體會[2，4]。

2.4 前臂擴張區皮瓣護理：密切觀察患者局部皮膚有無破潰，有無紅腫熱痛等不適，并觀察血運是否良好。指導患者保護好擴張的皮瓣勿碰撞、擠壓，出現異常及時報告醫生處理。臥位睡眠時取健側，避免擠壓擴張器。緊貼擴張皮瓣的衣物應寬松柔軟，以純棉為宜，冬季較干燥時可以在擴張皮瓣表面涂凡士林、甘油或嬰兒護膚用品[5]。既注意局部保暖也要避免燙傷，曬傷皮瓣。防止蚊蟲叮咬，注意清潔衛生[6]。

2.5 環境準備：保持病室安靜、整潔、舒適，室溫25°C左右，濕度60%?70%。避免室溫過高引起患者煩躁不安，甚至出汗，影響傷口愈合；室溫過低引起血管痙攣，影響皮瓣及皮片的成活。

2.6 飲食護理：術前給予高蛋白、高維生素飲食，禁食丹參、黃芪等活血的食物[7]。禁煙、酒、辛辣刺激性食物[8]。

3 術后護理

3.1 麻醉蘇醒護理：常規去枕平臥位，頭偏向一側。密切觀察生命體征，觀察血氧飽和度、尿量及切口滲血等情況。術后6h清醒后，由于術中氣管插管導致患者咽部不適，囑患者多飲水，必要時給予霧化吸入[9]。觀察敷料有無滲血、滲液及松脫，取肋軟骨處腹帶包扎是否良好。如有呼吸困難、胸悶等癥狀，立即通知醫生處理。

3.2 疼痛護理：由于患者有前臂和胸部兩處創面，全麻清醒后會有不同程度的疼痛[10]。責任護士和夜班護士應加強巡視，評估患者疼痛的部位、性質、伴隨癥狀，應用表情法評估患者疼痛的程度，必要時遵醫囑應用止痛藥物[11]。指導患者咳嗽時按住胸部傷口，以免震動傷口，加劇疼痛。

3.3 體位護理：再造耳側前臂給予抬高15°?20°，并且制動，以保證再造耳動脈充盈良好和靜脈充分回流，同時也利于局部引流。

3.4 再造耳的護理：術后密切觀察再造耳廓皮瓣的色澤、溫度及毛細血管的充盈反應[12]。避免再造耳受壓，反復強調正確臥位的重要性。注意再造耳腫脹情況，如腫脹觸之有波動感，應用去針頭的5ml注射器連接7號頭皮針穿刺波動處最低點，負壓吸引滲出液，嚴密觀察再造耳腫脹情況。保持再造耳局部清潔，預防感染，防止因感染導致軟骨外露。

3.5 供肋軟骨區的護理：術后應密切觀察切口滲血及疼痛情況，胸部供區彈力繃帶加壓包扎，防止出血和減輕呼吸活動時疼痛，注意呼吸情況，防止氣胸發生[13]。

3.6 負壓引流管的觀察和護理：負壓不但能引出積血防止血腫形成，而且能使擴張薄皮瓣通過負壓作用緊貼軟骨支架并粘合生長形成逼真的耳廓外形[14]。要保證負壓引流管通暢并注意妥善固定，防止引流管受壓、扭曲、折疊、阻塞及脫出。隨時檢查有無漏氣，負壓是否正常運行。準確記錄24h引流量，如持續鮮紅、量多，應急時通知醫師進行處理。

3.7 體溫的變化和護理：術后體溫變化是人體最敏感的反應之一，與可能產生的免疫排斥反應有關。在護理過程中要密切監測患者體溫變化。術后體溫超過38.0°C以上并伴有疼痛時應及時報告醫生，同時給予物理降溫[15]。

3.8 飲食護理：術后宜食用高蛋白、高維生素，清淡易消化的飲食。

3.9 出院指導：再造耳的觸覺和溫覺均較差，出院后要加強自我保護意識，保護再造耳免受碰撞，防燙傷和凍傷，保持局部清潔，避免受壓[16]。著裝袖子應寬大，避免擠壓再造耳[17]。

4 體會

應用前臂擴張皮瓣預制耳再造術解決了不能行常規耳再造手術患者的難題。但術后護理不當極易導致手術失敗。因此要求護士術后應確立有效綜合護理措施，嚴密觀察病情，尤其是皮瓣的觀察，對潛在的不安全因素及早發現、及早處理，為患者搶救治療臝得有效時機，以保證皮瓣的成活，提高手術的成功率。同時再造術病程長、手術復雜，術前術后的心理護理尤為重要。要求醫護人員掌握患者的心理特征，有的放矢地做好心理護理。

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