雙重固定聯合眼輪匝肌后脂肪部分切除在重瞼成形術中的應用

吳曉玲 朱志祥

[摘要]目的：探討雙重固定聯合眼輪匝肌后脂肪部分切除在重瞼成形術中的應用。方法：選取2017年1月-2018年6月筆者醫院收治的65例存在上瞼肥厚、臃腫等單瞼就醫者，實施重瞼成形手術。在手術切口的上唇切除部分眼輪匝肌后，處于眶隔前以及眶上緣外側骨膜前的脂肪組織，適當對部分肥厚的眶隔脂肪進行切除；在手術切口的下唇對一部分肥厚的瞼板前纖維脂肪組織進行切除。采用雙重固定，即第一重固定是將下唇的真皮-眼輪匝肌固定于瞼板或上瞼提肌腱膜，而第二重固定是采用皮膚-眶隔膜-皮膚的方式進行。術后隨訪觀察其療效。結果：65例就醫者上瞼臃腫的情況得到良好恢復與改善，2例術后重瞼皺褶變淺，必須再次手術進行修復與改善；1例術后出現上瞼局部小血腫，10d后自行緩解消腫；3例術后眉外側上方部分區域出現麻木的情況，3個月后自行恢復與緩解。其他就醫者均恢復良好，手術切口痕跡不明顯，睜閉眼時上瞼合開自然。結論：采用雙重固定聯合眼輪匝肌后脂肪部分切除，對上瞼肥厚、臃腫單瞼者行重瞼成形手術，可有效改善上瞼臃腫情況，同時形成安全穩定且長久的動態重瞼。

[關鍵詞]雙重固定；眼輪匝肌后脂肪部分切除；重瞼成形術；上瞼肥厚；動態重瞼

[中圖分類號]R622 [文獻標志碼]A [文章編號]1008-6455（2018）

重瞼成形手術又稱雙眼皮成形術，是目前廣泛開展的一種美容手術，其手術方法多種多樣[1-2]。在單瞼就醫者中，一部分是由于年齡因素導致就醫者上瞼皮膚軟組織老化松弛下垂，從而造成上瞼臃腫；大多數的青年或者中年就醫者是由于先天性的上瞼軟組織肥厚所造成[3-4]。皮膚、眶隔脂肪、眼輪匝肌、眼輪匝肌下脂肪等構成了這些肥厚臃腫的上瞼軟組織[5-6]。一些美容醫師拒絕為部分美容就醫者進行重瞼手術，是因為此類就醫者上瞼臃腫、瞼板窄薄、瞼裂偏小，常可引起重瞼術后皺褶變淺乃至消失，并且導致上瞼長期臃腫等。常規的重瞼手術只是適度切除眶隔肥厚軟組織以及少量眼輪匝肌，而對上瞼臃腫者進行適度眶隔組織切除，改善并不明顯，時常會影響受術者的重瞼術后滿意度。另外，單一的固定方法對于上瞼臃腫肥厚以及瞼板窄薄的受術者，一方面效果并不理想，另一方面也會導致受術者重瞼皺褶變淺乃至消失[7]。筆者醫院采用皮膚的雙重固定聯合眼輪匝肌后脂肪部分切除的方法對65例存在上瞼肥厚、臃腫等單瞼美容就醫者，實施重瞼成形手術，手術效果明顯，改善狀況顯著。現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選取筆者醫院2017年1月-2018年6月收治的存在上瞼肥厚、臃腫等單瞼美容就醫者65例為研究對象，男性15例，女性50例，年齡18?50歲。術前就醫者均存在睜眼、閉眼上瞼明顯臃腫，窄薄瞼板，瞼裂偏小等。納入標準：①先前均無重瞼手術史者；②均有明顯的上瞼松弛下垂、肥厚且臃腫者。排除標準：①排除同期進行過內眥贅皮矯正手術者；②排除有高血壓、糖尿病病史者。

1.2手術方法

1.2.1 術前設計：美容就醫者需站立位或坐位面對平面鏡，且叮囑就醫者雙眼平視。對美容就醫者的重瞼線及內瞼贅皮矯正手術切口線進行標記。根據受術者上瞼皮膚的質地及松弛程度以及受術者的本身要求，進行合適就醫者的重瞼成形術。

1.2.2 麻醉：采用0.5%利卡多因與0.0005%鹽酸腎上腺素混合溶液作為麻醉用藥，進行局部浸潤麻醉。

1.2.3 復合體形成與修整：即形成切口下唇皮膚-眼輪匝肌的復合體并修整瞼板前肥厚脂肪組織。沿標記好的切口線，謹慎切開皮膚距眼輪匝肌表面，也可適當切除皮膚組織。由于眼輪匝肌表面存在許多小血管，可進行雙極電凝凝結。然后，在緊貼其切口下方皮緣處，切開眼輪匝肌到眼輪匝肌后脂肪組織。在進行眼輪匝肌筋膜表面向瞼緣分離時，不能過于靠近瞼緣，以至于造成睫毛毛囊損傷，距離瞼緣2?3mm即可，在分離時注意止血。瞼板前脂肪組織的厚度因人而異，大多數上瞼肥厚就醫者眶隔位置偏低。隨后，在不損傷眶隔膜的情況下，切除眶隔膜表面的肥厚脂肪組織，需注意在完成切除肥厚脂肪組織后，再進行判斷是否需打開眶隔，是否需切除部分眶隔脂肪。少數眼輪匝肌明顯肥厚的就醫者，通過對眼輪匝肌復合體的翻轉，從肌肉深層適當切除部分眼輪匝肌，形成瞼板前皮膚-眼輪匝肌復合體。術中需注意避免不合適牽拉造成的眼輪匝肌與皮緣的分離或結合。

1.2.4 切口上唇臃腫軟組織處理：于附著在眶隔膜淺層的脂肪組織與眶隔膜淺層之間，小心謹慎地朝眶上緣方向進行銳性分離，分離時需注意止血同步進行。此眶隔前脂肪與眶上緣外側的眼輪匝肌脂肪（ROOF）是相互延續的，一般切除到眉下緣即可。切除時需注意兩點：①適當傾斜，使其過渡自然；②在頭側切除時應盡量小心勿損傷眶上神經，避免不必要的術后局部麻木的發生。在將眶隔，眼輪匝肌的部分肥厚脂肪組織切除后，根據常規的重瞼成形手術，評價是否切除眼眶脂肪，不需要切除者，無需打開眼眶。對于個別伴淚腺脫垂的就醫者，可以將脫垂淚腺向外上方提升復位，并作適當固定。至于個別眼輪匝肌明顯肥厚者，可從切口上緣斜向后下方切除一小條眼輪匝肌，來減輕就醫者睜眼時造成的皺褶負擔。

1.2.5 雙重固定：即將切口下唇的皮膚-眼輪匝肌的復合體固定于瞼板，打造生理性重瞼的基礎，達到第一重固定的目的。然后采用皮膚-眶隔-皮膚的方式，形成動態型重瞼的基礎，完成第二重固定。在未拆線時，力學點囊括了皮膚全層，對遠期重瞼線的變淡甚至消失的概率起到一定程度的降低作用。

2 結果

本研究共65例美容就醫者，術后隨訪3個月?2年。全部就醫者上瞼臃腫的情況得到良好恢復與改善，術后重瞼皺褶變淺者2例，必須再次手術進行修復與改善；術后出現上瞼局部小血腫者1例，l0d后自行緩解消腫；3例術后眉外側上方部分區域出現麻木的情況，3個月后自行恢復與緩解。其他就醫者均恢復良好，手術切口痕跡不明顯，睜閉眼時上瞼合開自然。

3 典型病例

某女，24歲，初步診斷雙側上瞼肥厚臃腫，皮膚質地較厚。進行雙重固定聯合眼輪匝肌后脂肪部分切除。雙重固定第一重內固定，將切口下唇皮膚-眼輪匝肌固定于瞼板；第二重外固定縫合，主要的目的就是將上下唇的皮膚與眶隔縫合固定。術后隨訪半年，效果明顯，滿意度好。見圖1。

4 討論

近年來，對眼輪匝肌下脂肪組織的研究越來越得到重視[8]，有研究顯示切取的脂肪墊厚度不盡相同，有的切薄如同一層筋膜，有的切厚大約4mm。上瞼明顯臃腫的原因之一便是上瞼眼輪匝肌下脂肪肥厚[9]，而矯正方法便是切除眶隔前脂肪聯合眶上緣上外側輪匝肌深層脂肪組織[10]。多數上瞼皮膚較厚的就醫者，其眼輪匝肌下脂肪也較肥厚，而上瞼皮膚較薄的上瞼臃腫就醫者，其眶隔脂肪較肥厚，具體原因有待進一步的研究與發現[11]。有研究發現，眶上軔帶的薄弱或缺失可能是造成上瞼臃腫的原因之一，而眶上軔帶薄弱或者缺失會造成頭側較厚的ROOF向上瞼移動，加重上瞼臃腫[12]。所以有報道表示，改善上瞼臃腫可采取眶隔前脂肪切除手術或切除ROOF的方法來達到。臨床發現，上瞼臃腫單瞼者相較于重瞼者，眶隔與脂肪向瞼緣方向下移。所以，尾側部分眶隔以及眶隔脂肪是位于瞼板前，因此瞼板前脂肪僅指眶隔尾側瞼板前脂肪。

重瞼成形手術是美容外科常見的手術之一[13]。為上瞼臃腫的單瞼者實施手術具有一定的難度，所以許多美容醫師會拒絕此類手術[14]。上瞼肥厚形成原因涉及到皮膚、皮下脂肪、眼輪匝肌、眶隔脂肪等。重瞼的固定方法有多種，傳統的皮膚-瞼板-皮膚到皮膚的雙層固定[15]。各種固定方法對于非臃腫型單瞼者來說，都能形成較為穩定且持久的固定，美容醫師可根據自己的理念以及習慣具體選擇適合就醫者的方法[16]。而對于臃腫型單瞼就醫者而言，由于其皮膚、眼輪匝肌、眼輪匝肌下脂肪組織組成的皺褶較肥厚，導致睜眼位形成皺褶所需的動力有所增加，所以有的時候單重固定難以達到安全穩定且持久的目的[17]。因此采用真皮-眼輪匝肌與瞼板（上瞼提肌腱膜）固定后，再以皮膚-上瞼提肌腱膜（眶隔膜）-皮膚的固定方式，使得皮膚與上瞼提肌腱膜之間在拆線前可以擁有穩定的聯動，拆線后擁有微弱的瘢痕次聯動，從而形成穩定的、持久的重瞼皺褶。雙重固定的方法對于上瞼臃腫型單瞼者，并且瞼板較為窄以及薄弱瞼板的就醫者更為適合[18-19]。

本研究組中65例就醫者上瞼臃腫情況均得到改善，睜眼、閉眼較術前明顯輕松。小部分就醫者術后出現局部小血腫，眉外側上方區域局部麻木以及重瞼皺褶變淺或者消失。術后出現局部小血腫者，給予適當加壓包扎理療，10d后狀況自行緩解吸收。由于眼輪匝肌后脂肪組織血供量較為豐富，需要準確徹底地進行止血，預防血腫的產生。就醫者眉外側上方區域局部麻木，3個月后自行恢復。所以在切除ROOF時，應格外注意眶上神經及其分支，不要對其造成損傷。就醫者重瞼皺褶變淺或者消失，需行二次手術。其余就醫者均恢復良好，手術切口痕跡不明顯，睜閉眼時上瞼合開自然，效果顯著，療效滿意。

綜上所述，利用雙重固定聯合眼輪匝肌后脂肪部分切除的方式對上瞼臃腫的就醫者行重瞼成形手術，所有的就醫者上瞼臃腫情況均有所改善，取得了明顯的成效，卻也存在一些現階段尚不能完全清楚的疑問：①由于術中眼輪匝肌腫脹等，如何確定準確的切除量？②對就醫者眼輪匝肌脂肪的切除，會不會影響就醫者未來眼睛的閉眼功能等。為解決這些疑問，將在未來的臨床實踐與研究中進一步研究探討，為更多的就醫者帶來滿意療效。

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