兒童嚴重膿毒癥危險因素分析

陳鴻健，周凱，梅小麗

(南京醫科大學附屬兒童醫院 感染科，江蘇 南京 210008)

人類對外來入侵的病原早已有認識，直到20世紀90年代初，才形成了對膿毒癥一致的認識。2014年中華醫學會重癥醫學分會制定《中國嚴重膿毒癥/膿毒癥休克治療指南》[1]。膿毒癥是指感染(可疑或確診)及其引起的全身反應。嚴重膿毒癥是指膿毒癥合并由其導致的器官功能障礙或組織低灌注，除外其他原因導致的低血壓。膿毒癥可以很快導致多器官衰竭和死亡，重癥存活的膿毒癥患者表現出嚴重的免疫功能受損。本研究旨在分析膿毒癥患兒血生化及細胞免疫指標從而發現嚴重膿毒癥的危險因素，提出合理補充鈣離子、脂肪酸及調節細胞免疫治療在臨床改善重癥膿毒癥的可行性。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2013年1月1日至2017年5月31日入住我院的膿毒癥患兒為研究對象，診斷標準符合《中國嚴重膿毒癥/膿毒癥休克治療指南》[1]。將膿毒癥患兒110例作為對照組，嚴重膿毒癥患兒60例作為觀察組，共170例納入研究。觀察組60例中男30例，女30例，平均年齡18個月；對照組110例中男63例，女48例，平均年齡28個月。

1.2 研究方法

所有患兒均于入院當天行血生化檢查，對實驗室檢查結果進行單因素和多因素分析。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 實驗室檢查結果

比較觀察組和對照組肝功能檢查結果可見，丙氨酸氨基轉移酶、天門冬氨酸氨基轉移酶、谷氨酰轉移酶、乳酸脫氫酶、肌酸酶同功酶、高密度脂蛋白膽固醇及三酰甘油的差異均有統計學意義(P<0.05)，堿性磷酸酶、磷酸肌酸激酶的差異無統計學意義(P>0.05)。比較觀察組和對照組腎功能電解質檢測結果可見，血肌酐、血鈣的差異有統計學意義(P<0.05)，血鈉、血氯、血鉀、血鎂及血磷的差異無統計學意義(P>0.05)。比較兩組細胞免疫學檢測結果可見，T淋巴細胞、T輔助/誘導淋巴細胞、B淋巴細胞的差異均有統計學意義(P<0.05)，CD4+CD8+細胞、CD4+/CD8+值、NK細胞的差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2 Logistic回歸分析結果

對丙氨酸氨基轉移酶、天門冬氨酸氨基轉移酶、谷氨酰轉移酶、乳酸脫氫酶、肌酸酶同功酶、高密度脂蛋白膽固醇、三酰甘油、血肌酐、血鈣、T淋巴細胞、T輔助/誘導淋巴細胞、B淋巴細胞等指標進行Logistic回歸分析，結果顯示丙氨酸氨基轉移酶、肌酐、鈣、三酰甘油、T淋巴細胞差異均具有統計學意義(P<0.05)。見表2。

3 討 論

在一項大型的對2004至2012年間兒科嚴重膿毒癥研究的報道中發現，嚴重膿毒癥的發生率有增加的趨勢[2]。商娜[3]通過流行病學調查也得出了膿毒癥病例正在逐年增加的結論。嚴重膿毒癥的發生受到眾多因素的影響，本研究旨在通過常規的實驗室檢查及早識別嚴重膿毒癥，早期提供最優化的治療。

Jeffrey等[4]詳細闡述了目前已形成共識的膿毒癥發病機制，從分子水平、細胞水平乃至器官水平對膿毒癥都有了深刻的認識。由于入侵的微生物及其毒性產物的直接作用，宿主應答感染產生的促炎癥介質釋放超過了局部環境的界限導致廣泛的反應時，膿毒癥開始發生。細胞損傷及伴促炎和抗炎介質釋放，常常進展為器官功能障礙。內皮細胞與上皮細胞屏障功能受損是各器官功能障礙發生的基礎。內皮可以被認為是一個巨大的器官，覆蓋了人體內部器官近1 000 m2，在調節血管通透性、細胞運動、營養成分的進出、凝血機制、平衡炎癥因子及抗炎癥因子中起著重要的作用，嚴重膿毒癥的發生往往與內皮細胞功能障礙相關[4- 5]。由于內皮細胞的損害，毛細血管通透性的增加，出現鈣內流，導致血鈣下降。Collage等[6]同樣證實了膿毒癥患者存在低血鈣。在本研究中，血鈣下降(B=-7.324，P=0.001)被證實為嚴重膿毒癥的獨立危險因素之一。

嚴重膿毒癥的內皮改變與其他器官的屏障功能改變有關。Walley等[7]報道肝臟內皮細胞受損影響了肝細胞對膽紅素的清理，并出現其他嚴重的肝功能障礙，包括腸道脂質的轉運和加工出現異常。本研究結果與其一致，丙氨酸氨基轉移酶(B=0.016，P=0.001)及三酰甘油(B=0.944，P=0.003)異常升高成為嚴重膿毒癥的危險因素。Calder等[8]探討了脂質在重癥監護病房的使用，提出了雖然沒有明確的研究結果表明使用富含omega- 3脂肪酸可以改善嚴重膿毒癥的預后，但在膿毒癥早期使用是有益處的。

Alobaidi等[9]認為急性腎損傷在嚴重膿毒癥非常常見，而且是死亡的危險因素。本研究腎功能檢測結果同樣顯示了肌酐增高(B=0.024，P=0.031)成為嚴重膿毒癥的危險因素之一。盡管在過去的觀念里急性腎損傷源于腎血管內皮細胞受損后腎灌注的減少以及腎小管壞死[10]，然而越來越多的學者已開始提出膿毒癥相關性腎損傷與細胞因子[11]及免疫介導的微血管損傷[10]和腎小管功能障礙有關。腎功能的檢測僅僅為臨床醫師對嚴重膿毒癥的早期識別提供經驗。

表1對照組和觀察組肝功能、電解質及細胞免疫學檢測結果的比較

指 標對照組(n=110)觀察組(n=60)t值P值丙氨酸氨基轉移酶/U·L-129.905±55.047 9297.667±745.450 7-3.7580天門冬氨酸氨基轉移酶/U·L-143.345±48.549 9455.396±1 318.852 1-3.2810.001谷氨酰轉移酶/U·L-125.427±72.811 490.000±115.713 7-4.4590堿性磷酸酶/U·L-1193.636±96.426 5201.700±139.501 2-0.4430.658乳酸脫氫酶/U·L-1308.227±157.170 81 294.620±2 013.907 5-5.1210磷酸肌酸激酶/U·L-176.783 4±87.323 02 139.915 3±12 954.921 30-1.6750.096肌酸酶同工酶/U·L-129.616±21.125 8109.254±317.509 4-2.6270.009三酰甘油/μmmol·L-11.290 6±0.625 821.627 6±1.211 59-2.380.018高密度脂蛋白膽固醇/μmmol·L-10.936 7±0.486 760.476 2±0.356 386.430肌酐/μmmol·L-126.231±8.424 059.733±76.655 5-4.5040鉀/μmmol·L-14.645 2±0.704 024.393 8±1.363 251.5160.131鈉/μmmol·L-1146.705 4±117.954 35133.808 5±7.179 800.7480.456氯/μmmol·L-198.319 1±9.958 9298.214 9±7.552 660.0640.949鈣/μmmol·L-12.369 0±0.182 571.980 7±0.262 7011.2710鎂/μmmol·L-10.941 4±0.100 080.922 7±0.232 630.7270.468磷/μmmol·L-11.430 9±0.374 631.566 7±0.960 03-1.3040.194T淋巴細胞/%63.588 6±10.491 2056.185 5±20.032 213.1190.002(T輔助/誘導淋巴細胞)/%36.095 0±8.181 3232.467 1±14.995 531.9570.026(T抑制/殺傷淋巴細胞)/%23.799 0±7.660 6322.166 0±10.893 291.1160.266CD4+CD8+細胞/%0.579 6±0.504 180.495 8±0.888 630.7730.441NK細胞/%11.088 06±5.857 4279.503 82±8.052 0241.4390.152B淋巴細胞/%20.724 5±7.338 0626.631 6±17.399 16-2.9950.003CD4+/CD8+值1.745 7±0.952 231.706 7±1.219 970.2250.822

表2多因素Logistic回歸分析結果

變量對照組(n=110)觀察組(n=60)BWaldP值丙氨酸氨基轉移酶/U·L-129.905±55.047 9297.667±745.450 70.01611.8130.001肌酐/μmmol·L-126.231±8.424 059.733±76.655 50.0244.6710.031鈣/μmmol·L-12.369 0±0.182 571.980 7±0.262 70-7.32412.0900.001三酰甘油/μmmol·L-11.290 6±0.625 821.627 6±1.211 590.9444.5630.033T淋巴細胞/%63.588 6±10.491 2056.185 5±20.032 21-0.0514.2590.039

嚴重膿毒癥早期的炎癥狀態會發展為長期的免疫功能不全。從ICU膿毒癥死亡患者的脾臟中發現大量衰竭的CD4+和CD8+T細胞[12]。CD4+T細胞的丟失主 要是凋亡的結果[13]。許多研究顯示膿毒癥對免疫系統的影響主要是針對CD4和CD8細胞，膿毒癥誘導的T淋巴細胞的改變從多種途徑影響免疫功能[14- 15]。本研究結果顯示，T淋巴細胞減少(B=-0.051，P=0.039)是重癥膿毒癥的危險因素之一。陳明祺等[16]關于膿毒癥的免疫學說提出了T淋巴細胞的丟失引起免疫細胞的功能缺失，故而為膿毒癥在免疫方面的治療提供新的選擇。

綜上所述，丙氨酸氨基轉移酶增高、三酰甘油增高、肌酐增高、血鈣降低及T淋巴細胞減少是嚴重膿毒癥的危險因素。膿毒癥患者上述指標發生改變時，須警惕嚴重膿毒癥的發生。