內鏡下經椎板間隙與經椎間孔治療L5/S1腰椎間盤突出癥的對比研究

周杰，吳小濤,2，蔣贊利,2，朱磊,2

(1.東南大學 醫學院，江蘇 南京 210009；2.東南大學附屬中大醫院 脊柱外科，江蘇 南京 210009)

隨著人們生活習慣的變化以及診斷水平的提高，腰椎間盤突出癥的發病率逐年上升[1]。由于特殊的解剖學和生物力學特點，腰椎間盤突出癥主要發生在L4/5間隙，其次是L5/S1間隙[2]。針對腰椎間盤突出癥的微創治療一直是脊柱科醫師的研究熱點，而內鏡下經皮腰椎間盤切除術是迄今為止創傷最小同時具有明顯效果的微創手術方式[3]，其經典的手術路徑為經椎間孔入路，適合所有節段，但在處理L5/S1間隙突出的髓核時，患者高大的髂嵴以及寬大的L5橫突往往阻擋通道的置入[4]，增大手術難度，延長手術時間，增加患者的痛苦，這時經椎板間隙入路成為合適的選擇，其利用L5/S1寬大的椎板間隙進行置管，避免了與髂嵴、橫突的沖突，方便術者操作[5- 6]。經椎板間隙治療L5/S1腰椎間盤突出癥雖已存在數年，針對其臨床效果尚缺乏大樣本量的臨床研究，本研究將采用非隨機對照的研究方法，前瞻性的納入樣本，探討經椎板間隙與經椎間孔治療L5/S1腰椎間盤突出癥的手術過程和療效的差異，為臨床醫生選擇手術路徑提供更多的支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究病例納入時間為2015年6月1日至2017年6月30日，最終共納入99例，手術方式由患者本人自愿選擇，手術由同一組醫師完成，最終經椎板間隙組(IL- PELD組)共有46例，經椎間孔組(TF- PELD組)共有53例。IL- PELD組年齡最小19歲，最大64歲，平均(37.25±2.73)歲，男31例，女15例；TF- PELD組年齡最小23歲，最大67歲，平均(31.70±1.45)歲，男37例，女16例。兩組患者的一般情況和術前病情相比差異無統計學意義，具有可比性，見表1。

1.2 納入標準和排除標準

納入標準：單側腰腿痛符合S1神經根壓迫癥狀；腰椎MRI檢查示與癥狀相符合的L5/S1腰椎間盤突出癥；保守治療8周后癥狀未見緩解或未到8周原有癥狀加重；患者本人要求行微創治療。

排除標準：雙側神經根壓迫癥狀；非S1神經根壓迫癥狀或伴有其他節段的神經根壓迫癥狀；伴有明顯鈣化、腰椎滑脫、腰椎管狹窄、腰椎側彎等不適合行微創治療的并發疾病；極外側型腰椎間盤突出癥。

1.3 手術方法

IL- PELD組的手術示意圖見圖1A、B，TF- PELD組的手術示意圖見圖1C、D。

表1兩組患者一般情況比較

指 標IL-PELD組TF-PELD組P值病例數4653年齡/歲37.25±2.73(19～64)31.70±1.45(23～67)0.17性別/例 男31370.10 女1516椎板間隙高度/mm7.63±1.507.88±2.110.89髂嵴高度/mm31.77±2.1633.91±1.731.35髂嵴角/°52.16±1.4551.53±0.910.54病程/月6.37±1.276.10±2.490.34術前腰痛VAS評分4.19±1.123.98±0.460.12術前腿痛VAS評分6.23±1.816.41±1.770.62術前JOA評分11.34±2.1013.74±1.590.11

VAS：視覺模擬評分；JOA：日本骨科協會評估治療分數

IL- PELD組：硬膜外疼痛分離麻醉生效后，病人取俯臥位，調整手術床，使腰椎前屈，消毒鋪巾，于L5/S1椎間隙癥狀側旁開1 cm處以克氏針定位，C臂機透視位置無誤后，于椎旁做0.8 cm切口，放置Joimax椎間孔鏡工作套管及椎間孔鏡工作通道，直至L5/S1椎板間隙，C臂機透視位置無誤，內鏡下找到并切除部分黃韌帶，進入椎管，將S1神經根向內側牽開，見后突的椎間盤，將其摘除，擴大神經根管，徹底松解神經根，等離子刀頭止血、纖維環熱凝成形，退出工作通道，皮下縫合，關閉切口。

TF- PELD組：病人取俯臥位，在透視下確定L5/S1間隙，取癥狀側椎間隙旁開12 cm為進針點，常規消毒鋪巾，用脊髓穿刺針向L5/S1椎間孔處水平向腹側穿刺，C臂機正側位確定導針近端穿刺到椎間孔和椎間隙內，插入導絲，自穿刺處切開0.8 cm皮膚，置入套管，環鋸擴張椎間孔，放入工作套管，并在C臂機下確認位置，連接Joimax椎間孔鏡成像系統和工作通道，在顯示屏上顯示椎間孔和椎間隙右后方，見藍染的纖維環及髓核組織，用不同髓核鉗鉗取突出變性脫垂的髓核，等離子刀頭射頻消融止血、封閉破裂的纖維環，觀察手術區域無活動性出血后退出工作通道，縫合皮膚。

A.椎板間隙入路橫斷位；B.椎板間隙入路矢狀位；C.椎間孔入路矢狀位；D.椎間孔入路俯視位

圖1椎板間隙入路和椎間孔入路示意圖

1.4 術后處理

IL- PELD、TF- PELD組術后處理相同，均囑多臥床休息，適當雙下肢功能鍛煉以防止神經根粘連，靜脈予消炎止痛、消腫活血、營養神經等治療，術后約2～3 d帶藥出院，院外隨訪。

1.5 觀察指標

術中統計手術時長及術中C臂機透視次數；術后第1天、術后3個月分別對患者行腰、腿痛視覺模擬評分(Visual Analogue Scale/Score，VAS)及日本骨科協會評估治療分數(Japanese Orthopaedic Association Scores，JOA)評分，并將JOA評分與術前相比以計算改善率。改善率=[(治療后評分-治療前評分)÷(29-治療前評分)]×100%。改善率≥75%為優，50%～74%為良，25%～49%為中，0～24%為差。

1.6 統計學處理

2 結 果

2.1 手術情況

IL- PELD組的手術時長和術中透視次數均明顯少于TF- PELD組，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2兩組患者手術時長和透視次數的比較

組 別手術時長/min透視次數IL-PELD組37.25±1.733.54±0.03TF-PELD組45.20±0.8811.39±1.21P值0.010.00

2.2 術后腰、腿痛VAS評分

術后IL- PELD組和TF- PELD組患者的腰、腿痛都較術前明顯緩解，差異有統計學意義(P<0.05)；術后第1天，IL- PELD組患者的腰痛VAS評分低于TF- PELD組，差異具有統計學意義(P<0.05)，兩組的腿痛VAS評分無明顯差異；術后3個月，IL- PELD組患者的腰痛VAS評分仍低于TF- PELD組，差異具有統計學意義(P<0.05)，兩組的腿痛VAS評分仍無明顯差異。見表3。

表3兩組患者術后腰、腿痛VAS評分的比較

組 別腰痛VAS評分腿痛VAS評分術前術后第1天術后3個月術前術后第1天術后3個月IL-PELD組4.19±1.122.21±0.62ab0.94±0.97ab6.23±1.811.57±0.89a0.33±1.71aTF-PELD組3.98±0.462.49±0.07a1.21±1.32a6.41±1.771.35±1.49a0.45±1.12a

與術前比較，aP<0.05；與TF- PELD組比較，bP<0.05

2.3 術后JOA評分及改善率

術后IL- PELD組和TF- PELD組患者的JOA評分較術前明顯改善，差異具有統計學意義(P<0.05)，但兩組之間的差異無統計學意義(P>0.05)；兩種手術均具有較高的優良率，術后第1天和術后3個月兩組的優良率比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表4、5。

表4兩組患者術后JOA評分的比較

組 別術前術后第1天術后3個月P值IL-PELD組11.34±2.1022.89±1.9026.90±0.59<0.05TF-PELD組13.74±1.5920.71±0.8725.67±1.08<0.05P值>0.05>0.05>0.05

表5兩組優良率的比較

組 別n時間改善情況/例優良中差優良率/%IL-PELD組46術后第1天3193386.96術后3個月3473289.13TF-PELD組53術后第1天30135581.13術后3個月3786284.91

注：在術后第1天與術后3個月時，兩組的優良率差異均無統計學意義

2.4 兩組并發癥發生情況

IL- PELD組出現1例腦脊液漏，硬脊膜破口較小，無需修補，患者術后無特殊不適；TF- PELD組中1例患者術后出現踝背伸乏力，考慮為術中腰5神經根損傷引起，繼續住院予營養神經、功能鍛煉等治療，出院時稍緩解。

3 討 論

腰椎疾病的微創治療一直是脊柱外科醫生的熱門研究課題，1998年美國Anthony Yeung醫生首創YESS技術，2002年德國Hoogland教授在此基礎上提出THESSYS技術，成為椎間孔鏡發展的標志性事件[7]。近年來，椎間孔鏡技術成為治療腰椎間盤突出癥的首選微創方法，其手術適應證不斷豐富，手術入路也在多向拓展，逐漸發展出四大入路：椎間孔入路、遠外側或水平入路、后路或椎板間入路以及前入路[8]，其中，椎間孔入路適用范圍最廣，使用次數最多。經椎板間隙入路也已有20余年歷史，早在1997年Foley和Smith即已開展經椎板間隙入路顯微內窺鏡下腰椎間盤切除術(Microendoscopy Discectomy，MED)[9]，一度成為治療腰椎間盤突出癥的重要微創技術。后來隨著椎間孔鏡技術的發展，椎間孔鏡器械不斷改進，相對于MED操作系統而言，管道更加精細，結構更加優化，操作更加方便[10]。2005年德國的Ruetten醫生首次將椎間孔鏡器械用于椎板間隙入路，取得滿意效果[11]，為經椎板間隙治療腰椎間盤突出癥提供了新的思路。

受到椎間盤及臨近組織復雜解剖的影響，不同的腰椎節段所適合的手術入路也不盡相同，例如對于L5/S1間隙，患者常伴有肥大的橫突或高髂棘，導致經椎間孔入路手術時穿刺置管困難[12]，但此節段椎板間隙相對較寬，皮下組織較少，椎板間隙表面只有黃韌帶覆蓋，通道較易直達椎管[13]；而且S1神經根縱行于椎管內，高度游離，穿刺時不易將其損傷[14]。這都為經椎板間隙行髓核摘除術提供了解剖上的可能性。腰椎的椎板間隙從高位至低位逐漸變寬，在俯臥位腰椎前屈的情況下，椎板間隙更加擴張，內窺鏡及其套管可以輕易進入L5/S1椎板間隙，而在L4/5及其以上則需磨除部分椎板，造成出血及疼痛[15]，因此，椎板間隙技術主要適用于L5/S1節段，與椎間孔入路一同，是內鏡下治療L5/S1腰椎間盤突出癥最常用的兩種手術入路。

經椎板間隙與經椎間孔這兩種手術入路具有一定的相似性，兩種入路均可直達神經根與椎管，摘除突出的椎間盤及游離的髓核，實現對神經根的有效減壓，明顯改善患者的腰、腿痛癥狀，并具有較滿意的優良率。但椎板間隙技術類似MED技術，關鍵步驟為穿刺進入椎板間隙，打開黃韌帶，牽開S1神經根，摘除突出的髓核[16]，故只要有豐富的后路開放手術經驗，尤其是MED手術經驗，多能熟悉其解剖入路，較易入門。而椎間孔技術是經擴大成形的椎間孔直接進入椎管，直視下對神經根和硬膜囊進行充分減壓，路徑較長且陌生，涉及更多的肌肉、關節、增生的骨質及神經組織，要求更精細化操作，還要求術者擁有一定的空間成像思維。

本研究表明，與椎間孔入路相比，椎板間隙入路的手術時長更短，術中X線透視次數明顯減少，避免了患者和手術醫師接觸過多的射線，這是由于椎板間隙入路操作簡單，而經椎間孔入路手術操作相對復雜、步驟更多、準確性要求更高[17]的緣故。椎板間隙入路在緩解患者腰痛這一方面優于椎間孔入路，這主要與經椎板間隙入路路徑定位簡單、路徑較短、損傷較小有關。經椎板間隙入路為后方垂直入路，相對于經椎間孔入路的側方斜入路，經過的軟組織較少，尤其對肌肉的損傷明顯降低[18]，并且由于定位簡單、準確，基本無置管偏離，故無重復置管可能性[19]，同樣降低了對操作通道周圍軟組織的損傷，避免了醫源性的腰痛；經椎板間隙入路無椎間小關節的阻擋，故無需磨去關節突，不破壞關節囊，避免了醫源性的腰椎不穩[20]，這也是患者術后腰痛明顯低于經椎間孔路徑組的原因。本研究中，對經椎板間隙入路組患者施行硬膜外疼痛分離麻醉，保留了患者的下肢運動能力以便監測S1功能，同時消除了局部操作引起的疼痛，降低手術不適感[21]，避免患者緊張以致增加手術難度。

經椎板間隙入路行腰椎間盤切除術雖然操作簡單、效果明顯，但是其并非適用于所有的L5/S1腰椎間盤突出癥。術者認為椎板間隙入路更適用于腋下型、游離型椎間盤突出癥，尤其是伴有高髂嵴、肥大橫突、關節突明顯增生等情況而不適合行經椎間孔入路的患者[22]，隨著操作趨向熟練，可再將適應證拓展至更高難度的椎間盤突出癥，如肩上型、腋下型、中央型及復發型[23]。術者發現，若患者的椎板間隙狹窄，術中需磨除部分椎板，雖未破壞關節突，但延長了手術時間，增加了患者的痛苦，也較易引起神經損傷等并發癥。部分患者黃韌帶肥厚，置管時需要花較長時間摘除黃韌帶，同樣增加了手術時間，且若黃韌帶與前方硬脊膜粘連，容易撕破硬脊膜引起腦脊液漏。部分患者突出的椎間盤明顯鈣化，此時患者的S1神經根張力較高，強行牽開容易引起患者劇烈疼痛，影響手術進程，也較易引起神經損傷。因此，針對L5/S1椎板間隙狹窄、黃韌帶肥厚及髓核明顯鈣化的患者，應慎重考慮，以免影響手術療效，甚至增加并發癥的發生率[24]。

沒有一種入路能夠完全解決所有類型的腰椎間盤突出癥，椎板間隙技術和椎間孔技術并非完全相互補充或者相互排斥的關系，臨床醫師應該根據患者髓核的位置、大小及性質、局部解剖特點、患者的要求去選擇適宜的手術入路，以提高其治療的有效率，改善預后。

綜上所述，內鏡下經椎板間隙腰椎間盤切除術治療L5/S1腰椎間盤突出癥效果明顯，可以明顯改善患者的腰、腿痛癥狀，優良率高。