郭珈宜教授治療膝骨關節炎的學術思想*

趙俊峰 郭珈宜 張天健 劉 超

膝骨關節炎(Knee osteoarthritis,KOA)是一種常見的老年性膝關節疾病，是以關節軟骨退變，并且累及滑膜、關節囊及關節其他部位的多層次、不同程度的慢性退行性關節疾病，女性高發于男性，發病率與年齡成正比[1,2]。其臨床癥狀多表現為膝關節腫痛，伴有“晨僵”或“靜息痛”，活動后癥狀反而減輕，偶有關節彈響聲，亦可發生關節交鎖；重者關節組織變性增生，關節結構改變，可見膝關節腫大畸形，嚴重影響患肢活動；X線表現為關節間隙變窄、周圍骨贅形成、關節腔內游離體，甚至膝關節內外翻畸形等。KOA的治療方式主要采取藥物與非藥物相結合，必要時結合手術等途徑進行治療；以減輕或消除疼痛、矯正畸形、改善或恢復膝關節功能、改善生活質量為目的[3]。郭珈宜教授現為研究生導師，主任中醫師，平樂郭氏正骨第八代傳承人，第五批全國老中醫藥專家學術經驗繼承人，師承于平樂正骨第七代傳人博士生導師郭艷幸教授及國醫大師韋貴康教授，接受了系統的中醫藥教育，深受大醫先賢的學術思想熏陶，是平樂正骨學術流派代表性傳承人。郭珈宜教授掌握骨傷科的臨證精髓，具有扎實的理論基礎和豐富的臨床經驗，在長期從事中醫骨傷科的臨床工作中，扎根于理論，應用于實踐，對骨關節疾病有獨到的認知，診療手段富含平樂正骨特色。筆者有幸跟師，受益匪淺，現將郭珈宜教授治療膝關節骨性關節炎(KOA)的獨到見解和有效治療方法總結介紹如下。

1 病因病機

KOA的病理機制主要是關節軟骨退變，并且累及滑膜、關節囊及關節其他部位的多層次、不同程度的慢性關節疾病。其臨床癥狀多表現為膝關節腫痛，伴有“晨僵”或“靜息痛”，活動后癥狀反而減輕，偶有關節彈響聲，亦可發生關節交鎖；重者關節組織變性增生，關節結構改變，可見膝關節腫大畸形，嚴重影響患肢活動。現代醫學研究發現其病理改變是由于劇烈運動等機械性因素使關節負荷應力傳導失衡，長期機械性磨損會導致膝關節失穩，應力結構改變，在這些機械性因素的作用下，進一步加速膝關節骨質的退化及增生[4]；機體在軟骨酶、自由基等生物性因素的作用下，對關節軟骨的蛋白多糖合成能力減弱，膠原纖維遭到破壞，導致軟骨失去彈性，進一步使得液壓滲透性增加，軟骨細胞基質在高壓應力下發生改變，進而代謝異常，最終導致軟骨面局部剝脫、破壞，并且伴隨在關節邊緣形成骨與軟骨贅生物，影響關節活動，產生疼痛[5]。 中醫對該病的認識已久，將其歸屬于“痹證、骨痹”范疇[6]。《素問·痹論》曰：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也”，認為該病是因為風、寒、濕三邪入侵人體，三邪互結，阻滯經絡，致使筋骨損傷，為腫為痛[7]。郭珈宜教授認為老年人肝腎虛弱，正氣不盛，無力抵御外邪，風寒濕邪易乘虛而入，壅阻經絡，阻礙氣血暢行，致氣滯血敗，筋骨失養，最終骨萎筋衰，導致痹證發生[8,9]。《張氏醫通·諸痛門》中記載：“膝者，筋之府，無有不因肝腎虛者，虛者風寒濕氣襲之”。肝腎主人體之筋骨，人體腎氣充足，肝血旺盛，則筋骨隆盛、強健有力，肝腎不足則骨萎筋弱。由于老年人年老體衰，腎元虛損，肝血虧耗，骨髓筋脈失養，骨弱筋萎，所以郭珈宜教授認為其病機核心為肝腎不足、筋骨失養，而老年人正氣虛弱，外邪易侵，風邪游走不定，易入經絡，深入筋骨之間，寒濕邪氣黏膩凝滯，易致血瘀氣滯，壅塞經絡，使筋骨失養，臨床表現為關節腫痛、功能障礙等[10，11]。此癥多見于中老年人，女性多發。KOA治療的主要目的是緩解關節腫痛、改善關節功能，提高患者生活質量[3,12]。

2 治療方法

膝關節疼痛、活動障礙是KOA患者就診時的主要癥狀。郭教授認為“活動痛”是此病的典型特點和診斷要點，郭教授遵循古訓、博采眾長，結合此病本虛標實的特點，以補益肝腎、活血通絡止痛、散寒祛濕為基本大法，另外非常重視筋骨之間的互生互用關系，用藥以“筋為骨用，筋骨并重”為原則，結合患者個體病情，采用分期分型論治和個體化治療。

2.1 辨證用藥 內外兼施郭教授治療KOA以內治為主，外敷為輔。在內治方面郭教授重視益氣活血，配合祛風除濕、通筋壯骨等法并施，劑量辨證加減，對癥治療；常采用郭氏通經活利湯[13](黃芪、當歸、續斷、柴胡、牡丹皮、姜黃、萆薢、秦艽、桑寄生、川牛膝、甘草)以行氣活血、強筋壯骨、除濕通經；方中黃芪、當歸為重以補氣活血，提升正氣；柴胡、姜黃、牡丹皮行氣祛瘀、活絡止痛；萆薢、秦艽祛風除濕，通經止痛；續斷、桑寄生、川牛膝祛風濕，強筋壯骨；甘草調和諸藥。《素問·陰陽應象大論》曰：“其有邪者，漬形以為汗”[14]。郭教授認為KOA病理變化為氣血虧耗、痰濕聚結、經絡瘀阻，所以在內治時需結合外治，其在外治方面的外洗經驗方：郭氏甘戟利節湯[13](蘇木、紅花、花椒、艾葉、大戟、甘遂、甘草、伸筋草、老鶴草、黃柏、荊芥、防風、米醋)，本方立足中醫理論，運用具有活血祛瘀、溫經通絡、舒筋止痛功效的中藥組方，利用湯藥蒸煮后的熱氣熏洗皮膚，開泄腠理，使藥物透達皮膚腠理，活血行滯，疏經通絡，透邪外出，緩急止痛，進而改善KOA病損癥狀，延緩或者阻止KOA病變進程。中藥熏洗療法是藥物煮開后先熏蒸，溫度至微燙開始局部外洗改善患處血液循環及軟骨基質代謝，緩解局部炎癥反應，進而改善KOA患者的關節疼痛、腫脹以及功能活動受限等癥狀[15，16]。

2.2 平樂正骨手法的運用關節周圍軟組織粘連、僵硬及關節周圍肌肉力量不平衡也是KOA發生和發展的重要因素。由于膝關節周圍肌力失衡，關節穩定性下降，膝部應力分布不均，關節面的磨損加速，促使該病進一步加重[17]。郭教授認為運用手法治療早中期KOA，可有效松解關節粘連，改善局部血液循環，滑利關節，改善關節周圍肌力平衡，促使關節腔功能修復及炎癥的吸收，減輕腫痛，膝關節功能較大改善。郭珈宜教授強調在進行手法操作時要做到持久有力作用于筋骨，力道柔和均勻，透達皮里膜外，心手合一，機觸于外、巧生于內。平樂正骨理筋手法，必須重視筋與骨的相互依存、動態平衡關系，做到筋骨并重，從而達到有效治療、促進康復之目的[18-20]。

3 典型醫案

患者，男性，67歲。以“右膝部腫痛伴活動受限3年，加重2周”為主訴來診。查體見：右膝關節外觀腫脹，輕度肥大畸形，稍內翻畸形，局部皮溫及感覺正常，右膝關節髕骨研磨試驗(+)，髕骨外側間隙按壓痛(+)，麥氏征(+)。浮髕試驗(+)，抽屜試驗(-)，關節伸屈活動受限。右膝關節負重位X線片示：右膝關節內外側髁間隆凸及髕骨上緣骨質增生變尖，內側間隙狹窄，關節邊緣骨贅形成，軟骨下骨硬化。患者訴晨僵，活動后癥狀稍好轉，陰雨寒冷天氣疼痛加劇，得溫痛減，上下樓梯后疼痛加重，舌淡，苔薄膩，脈濡細。診斷：右膝關節骨性關節炎。郭教授認為老齡患者機體衰弱，肝腎虧耗，津血不足，筋骨失養，關節失其滑利，骨節活動受限，進而加重骨節磨損，疼痛加劇；結合患者舌脈辨證為腎陽虧虛，肝血不足。治當補益肝腎，補血活血。處方：黃芪30 g,當歸20 g,川續斷15 g,肉桂9 g,柴胡8 g,秦艽9 g,桑寄生15 g,川牛膝20 g,補骨脂15 g,甘草6 g。7劑，每日1劑，水煎服400 ml，早晚分服。由于患者關節腫痛癥狀明顯，遇寒痛甚，配合蘇木30 g,紅花10 g,花椒20 g,艾葉15 g,大戟6 g,甘遂6 g,甘草6 g,伸筋草25 g,老鶴草12 g,黃柏6 g,荊芥9 g,防風9 g。7劑，每日早晚2次，熏洗患處，同時囑其避勞累，宜保暖，適當行股四頭肌鍛煉。1周后患者復診時訴右膝疼痛已明顯緩解，可適當緩慢上下樓梯，查體見：右膝部腫脹已消退，右膝關節髕骨研磨試驗(+)，髕骨外側間隙按壓痛(-)，浮髕試驗(-)，關節活動較前好轉。繼續上述內服處方加羌活12 g，獨活12 g。7劑；外洗方不變，7劑，用法同前，1周后再次復查見右膝關節腫痛緩解，活動輕便，囑其適當行膝關節功能鍛煉。

按語：患者右膝腫痛伴活動受限3年，加重2周，結合患者癥狀、影像學檢查，診斷為右膝關節骨性關節炎，結合舌脈辨證為腎陽虧虛，肝血不足。治當補益肝腎，補血活血。患者高齡，機體衰弱，肝腎虧耗，津血不足，筋骨失養，關節失其滑利，骨節活動受限，進而加重骨節磨損，疼痛加劇。治療上，針對“肝腎不足、外邪易襲”的病機，以補益肝腎、祛風散寒類藥藥物組方，體現了郭珈宜教授治療膝骨關節炎補益肝腎，扶正祛邪相結合的用藥思想。黃芪、柴胡、肉桂補氣升陽、助行氣活血，當歸活血補血，續斷活血通絡、通痹止痛，川牛膝舒筋通絡、引藥下行，協同桑寄生、補骨脂補益肝腎、強筋壯骨，秦艽祛風除濕，驅除外邪，甘草調和諸藥，諸藥合用以達治療之功。

4 結語

郭教授認為此病病位初期在經絡，久則病及臟腑，以肝腎為主[21]，《張氏醫通》亦記載：“膝為筋之府……膝病無有不因肝腎虛者”。中老年人天癸漸衰，臟腑虛耗，精血虧損，津液不足，骨髓失養，肝血虧虛，筋脈失養，加之正氣不足，外邪易襲，而致寒濕痰瘀凝滯脈絡，氣血不通，則筋骨懈墮，關節屈伸不利，骨節疼痛日甚。針對此應濡養筋骨即補益肝腎、活血化瘀、祛濕化痰、溫經通絡，標本兼顧。