彩色多普勒超聲檢查膽囊癌合并膽囊穿孔一例

沈凱風 林思妤 張斯棋

【中圖分類號】R715 【文獻標志碼】

A 【文章編號】1005-0019（2018）14-227-01

圖一：膽囊病變聲像圖 圖二：肝右后處低無回聲區及內部分隔

病例介紹：患者老年女性，74歲，因“腹痛10+天，加重半天”入院。患者于半年前在我院住院診斷為“膽囊癌伴轉移”。近10天出現右上腹脹痛不適，入院半天前腹痛明顯加重，呈持續性絞痛。無惡心嘔吐及畏寒發熱。查體皮膚鞏膜無黃染，全身淺表淋巴結未捫及腫大。右上腹壓痛，無反跳痛，肝臟肋緣下未觸及，腹部未捫及包塊。彩超檢查所見：肝臟：形態大小未見明顯異常，包膜光滑，肝右實質內可見不規則低無回聲區，貼近膽囊區一處范圍約4.8cmx3.3cm，其中較寬一處位于肝右后葉邊緣范圍約5.0cmx3.9cm，邊界尚清，形態不規則，內部可見較多分隔回聲，彩色多普勒內部未測及確切血流信號。膽囊：膽囊區未見正常膽囊聲像圖顯示，可見大小約7.5cmx4.3cm的不均質回聲團，邊界欠清，內部回聲強弱不均，彩色多普勒內部可見細條狀血流信號，頻譜多普勒可測及高速低阻動脈血流頻譜 PS，33.3cm/s，RI=0.63，PI=0.89 ；肝內外膽管未見明顯擴張。超聲診斷：1.肝實質內的不規則低無回聲區，請結合臨床其它相關檢查。2.膽囊未見正常顯示，膽囊區的不均質回聲團，考慮為膽囊Ca可能性大。外科術中診斷：膽囊癌伴周圍浸潤及肝門部轉移，急性化膿性膽囊炎，膽囊穿孔，腹膜炎，腹腔膿腫，膈下膿腫。術后病理證實為膽囊腺癌。

討論

膽囊癌是膽道系統中較為常見的一種惡性腫瘤。但是，膽囊癌合并膽囊穿孔的病例較為少見。此例患者是老年女性，于半年前在我院住院時診斷為膽囊癌，結合其病史及本次超聲的聲像圖表現故膽囊癌的診斷較為確切。但此次患者主要是以上腹部持續性絞痛為主要癥狀就診入院，超聲聲像圖中除膽囊回聲明顯改變之外，其膽囊一側及肝臟右后葉邊緣處還發現有局限性不規則低無回聲區，且內部透聲較差并可見分隔回聲，彩色多普勒無回聲區內部未測及血流信號，腹腔其余部位未見積液征象。從上述表現分析，首先該無回聲區考慮為局限性積液所致，但是積液的原因和性質尚不能確定。其次，結合患者的病史分析，并不能排除膽囊癌浸潤至肝臟從而出現此種聲像圖表現。后經手術證實為膽囊癌合并浸潤轉移，膽囊穿孔，膈下膿腫，腹腔膿腫。通過此病例總結分析，膽囊癌患者出現急腹癥表現時在診斷分析中一定要考慮到膽囊穿孔的可能，超聲檢查對于腹腔內液體的觀察較為準確和敏感，可以及時的發現膽囊穿孔后膽囊周邊及腹腔內的積液征象，所以超聲對于膽囊穿孔的病例有較高的診斷價值。但是對于象膽囊癌合并膽囊穿孔此類較為少見的疾病，在進行超聲檢查是一定要密切結合患者的臨床病史和體征進行仔細分析，此例患者雖然出現膽囊穿孔合并膈下及腹腔膿腫，但是未出現畏寒發熱等炎性感染癥狀，所以導致診斷分析的思路局限沒有考慮到炎性感染的診斷。分析患者沒有出現炎性感染的癥狀可能與腫瘤抑制機體的免疫功能及患者自身免疫能力的降低有密切關系，另外，分析考慮可能膽囊癌穿孔是一個較為緩慢的過程，膽囊腔內張力不高穿孔后一邊緩慢滲漏一邊被局限包裹，所以患者沒有表現出急性化膿性膽囊炎穿孔時所要出現的典型癥狀體征。

綜上所述，超聲檢查對于診斷膽囊癌合并膽囊穿孔此種疾病具有較高的應用價值，但是，由于惡性腫瘤患者機體機能及疾病的特殊性，故超聲檢查在診斷此種疾病時一定要密切結合臨床進行分析和思考，使超聲診斷的結論更為準確和全面，為臨床的診斷治療特別是相關手術方式的選擇及治療方案的制定提供全面準確的超聲影像學依據。