胰腺術后出血預防及診治研究摘要

李富興 宋少偉

【摘 要】

目的：對胰腺術后出血的預防和診治問題進行研究；方法：從院內臨床資料數據庫中選取2017年10月～2018年5月胰腺切除手術病例116例，分析病例的出血時間、出血部位以及出血程度，并分析各類醫療方案的預防和診治率，以總結治療效果；結果：手術是治療胰腺術后出血的最佳方法，其中，早期出血通過手術治療效果最佳，晚期出血則需要根據具體情況選取治療方案，但是，晚期出血相對于早期出血，治療難度較高，死亡率較高。

【關鍵詞】 胰腺；手術；出血

【中圖分類號】R181.3+2 【文獻標志碼】

B 【文章編號】1005-0019（2018）14-015-02

在胰腺外科手術中，術后出血是一種較少出現，但是后果較為嚴重的一種并發癥，根據相關報道，胰腺術后出血出現的概率為1%～17.8%，死亡率超過10%。按照國際胰腺外科研究小組所指定的標準，術后的24h是劃分胰腺術后出血的重要標準，即早期出血和遲發出血。一般而言，胰腺術后早期出血主要是由于技術熟練程度造成，例如手術過程中吻合口止血不徹底等，這需要再次進行剖腹手術，止血率較高。目前來講，胰腺術后出血已經成為胰腺外科醫師界所公認的一大難題。本文主要是對院內所開展的胰腺術后出血預防及治療效果進行總結。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從本院臨床資料數據庫中選取2017年10月～2018年5月胰腺切除手術病例116例。其中，胰十二指腸切除手術59例，胰腺階段性切除手術33例，胰體尾切除手術24例。所選取的病例均跟隨訪問3個月以上。

1.2 診斷標準

根據國際胰腺外科協作組所指定標準，將胰腺術后出血劃分為輕度和重度。重度胰腺術后出血將會對患者生命造成危險。診斷的標準為：胰腺術后血紅蛋白的降幅超過30g/L。按照出血的時間，將胰腺術后出血劃分為早期出血（24h以內）和晚期出血（24h以上）。根據出血的部位，將其劃分為：消化管內出血和腹腔內出血。根據出血的程度：A級，出血早期停止，患者生命體征平穩，對于積極的非手術措施療效顯著有效；B級，早期或者晚期出血，對于患者生命安全危險較小，采取保守治療方法，或者剖腹探查療效明顯；C級，一般發生于晚期出血，會對患者生命造成嚴重威脅，主要是通過有創性治療方法進行治療。

1.3 針對胰腺術后出血的預防措施

1.3.1 胰管支架管外引流。胰腸吻合中，常規留置胰腺支管架，并且通過空腸外進行引流，在手術后密切觀察胰液的引流狀況，定期進行沖洗，以保持支管的通暢。

1.3.2 黎式引流管的應用及擺放。充分的利用大網膜、韌帶以及生物制品，將手術區內的主要血管和胰腺斷面分離開，胰腺吻合或者胰腺斷面常規留置兩根黎式引流管，對口擺放，以便于術后沖洗。

1.3.3 密切關注前哨出血。針對可能引起術后出血的病因制定積極的預防措施，例如止血藥物的應用、胃粘膜保護劑等。

1.3.4 術后及時沖洗。在手術完成之后，密切關注腹腔引流管內的淀粉酶含量，如證實胰瘺，可以通過黎式管進行腹腔內沖洗。

1.4 胰腺術后出血的治療

患者一旦確診為胰腺術后出血為早期出血，應當盡早的實施手術治療。晚期出血患者一旦確診，要及時轉入ICU，建立有創動脈血壓監測，以及中心靜脈置管，以做早期救治；并且組織專科醫生進行會診，分析出血原因，制定治療方案；首選方法為內鏡和介入治療，對于治療無效患者則要進行剖腹探查。

2 結果

在選取的116例患者中，有23例患者發生術后出血，發生率為19.8%。其中，胰頭切除手術后發生術后出血的概率最低，為7.3%，胰腺階段內切除手術術后出血發生概率最高，為23.7%。根據出血的時間來看，8例患者為早期出血，出血的原因主要是由于技術性的原因，晚期出血患者15例，出血的原因包括感染、吻合口潰瘍等。根據胰腺術后出血的嚴重程度換分，A級患者6例，占比為26.1%；B級患者13例，占比為56.5%；C級患者4例，占比為17.4%。根據出血的部位來看，腹腔內出血患者10例，占比為43.5%，腔外出血13例，占比為56.5%。在治療方案的選擇中，手術是最重要的治療手段，另外，還會根據患者癥狀，選取內鏡治療、介入治療等。從最終的治療結果來看，A級和B級患者，手術治療療效明顯，為發生患者死亡病例，C級患者全部為晚期出血，4例患者中，有3例最終死亡。

3 討論

胰腺術后出血發病較為突然，嚴重者會對患者生命造成威脅。在本次選取的116例病例中，胰頭切除術和胰體尾切除術中的胰腺術后出血發生概率較為接近，主要原因在于：（1）胰頭切除和胰體尾切除的開展較為廣泛，胰腺外科醫生所積累的預防和診治經驗較為豐富，而胰腺階段性切除案例相對較少，經驗積累較為困難；（2）胰頭切除術和胰體尾切除術相對于胰腺階段性切除的斷面處理較為簡易，胰瘺的發生概率相對較低，而胰瘺是造成胰腺術后出血的重要原因之一。

針對早期胰腺術后出血的治療，國內外一致認為應當通過積極的在手術探查進行診治，而在本次研究中的案例當中，通過手術治療的早期胰腺術后出血占比達到了70%以上。針對晚期胰腺術后治療，國內外學者之間的爭議主要集中于三個方面：（1）介入科實力較強的醫院更加推崇介入治療方案；（2）對于很難做到24h值班進行介入、內鏡探查的醫院，或者手術能力更強的醫生，則更加推崇剖腹探查，然后再進行手術治療；（3）部分醫生認為消化內鏡探查僅能找出出血部位，對于止血的作用較弱。本文認為胰腺術后出血的預防和治療，不能固定治療思路，可以由專業的胰腺外科醫生找出出血原因，出血部位等，然后再通過多學科治療的方式進行診治；根據具體情況選擇最佳的治療方案，如介入治療更加適合于治療胃十二指腸動脈殘端破裂，消化內鏡對于治療吻合口潰瘍更加有效；不要耽誤最佳的治療時間，對于那些具有爭議的病例，首選手術治療方案，這是因為手術治療更加容易被胰腺外科醫生所掌控，而且大量的臨床資料證明，手術治療療效更加顯著，不會增加死亡率，僅僅是延長部分住院時間。

參考文獻

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