長(zhǎng)骨骨折鋼板斷裂傷殘?jiān)u定案例

1案例

1.1簡(jiǎn)要案情

羅某，女，32歲，2016年04月04日，發(fā)生交通事故受傷，傷致左側(cè)股骨中段骨折，于2016年04月07日行內(nèi)固定手術(shù)治療，但在2016年09月11日羅某行走時(shí)覺(jué)左大腿疼痛，拍片見(jiàn)內(nèi)固定斷裂，又擇期行取出內(nèi)固定再植入新的鋼板手術(shù)，而反復(fù)出入院十次，現(xiàn)因涉及民事賠償申請(qǐng)傷殘等級(jí)評(píng)定。

1.2病史摘要

1.2.1某市萬(wàn)隆醫(yī)院住院病史摘要：

住院日期：2016年04月04日至2016年04月04日，入院情況：因車禍致使左側(cè)大腿疼痛，腫脹伴左側(cè)下肢活動(dòng)障礙1小時(shí)入院。

?？茩z查：左大腿腫脹、壓痛明顯，外觀畸形，可捫及骨擦感，軸叩擊痛（+），左小腿可見(jiàn)多處皮膚淺層裂傷，活動(dòng)性滲血，雙下肢可見(jiàn)多處皮膚挫裂傷口，局部軟組織稍觸壓痛。輔助檢查：X光：左側(cè)股骨中段骨折。

出院診斷：左股骨中段骨折；全身多處軟組織挫擦傷。

1.2.2某市中醫(yī)院第一次住院病史摘要：

住院日期：2016年04月04日至2016年12月14日。入院情況：因“車禍致左大腿腫痛伴功能障礙12小時(shí)”入院。?？魄闆r：左大腿腫脹，下段壓痛敏銳，可叩及骨擦感及反常活動(dòng)，髖、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，下肢感覺(jué)無(wú)減退，足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好，頭面部、四肢見(jiàn)散在皮損。

診療經(jīng)過(guò)：入院后完善相關(guān)檢查，2016-04-07行左股骨下段粉碎性骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)中見(jiàn)左股骨下段粉碎性骨折，3塊大骨碎塊分離，折端短縮移位，清除骨折端淤血、軟組織，行骨碎塊復(fù)位，予12mm鋼絲1股綁扎固定，行骨折復(fù)位后，放置妥當(dāng)“廣慈”10孔鎖定鈦板，一次鉆入鎖定螺釘9枚，檢查見(jiàn)內(nèi)固定物位置適宜，骨折端穩(wěn)定。2016-04-12轉(zhuǎn)骨13科系統(tǒng)康復(fù)治療，2016-09-11患者行走自覺(jué)左下肢疼痛，拍片示內(nèi)固定斷裂，予以?shī)A板固定，皮膚牽引。2016-10-24轉(zhuǎn)骨6科準(zhǔn)備手術(shù)，于2016-10-26行左股骨下段骨折切開(kāi)內(nèi)固定取出、重新復(fù)位植骨內(nèi)固定術(shù)（同側(cè)髂骨取骨），術(shù)中見(jiàn)左股骨下段陳舊粉碎骨折鋼板內(nèi)固定術(shù)后，鋼板斷裂，骨折端向前外側(cè)成角移位，愈合不良，纖維及肉芽組織嵌頓，骨質(zhì)硬化，內(nèi)側(cè)折端骨塊未見(jiàn)骨痂連接，外側(cè)見(jiàn)部分骨質(zhì)壞死，取出原內(nèi)固定鋼板1塊，螺釘9枚，清除骨折端纖維及肉芽組織，咬骨鉗咬除硬化的骨質(zhì)及死骨，行骨折端復(fù)位，植入所取的髂骨塊及松質(zhì)骨，直視下骨位良好，于放置妥當(dāng)?shù)囊?3孔“廣慈”股骨髁間鎖定鋼板，一次鉆入11枚鎖定螺釘固定，檢查骨折端穩(wěn)定。2016-11-07轉(zhuǎn)科繼續(xù)系統(tǒng)康復(fù)治療。

出院診斷：①左股骨下段粉碎性骨折；②全身多處皮膚軟組織挫擦傷。

出院情況：左髂無(wú)腫脹，左髖關(guān)節(jié)活動(dòng)可，左大腿、左膝輕微腫，局部無(wú)明顯壓痛，左大腿骨干力增，外側(cè)術(shù)口愈合好，足背動(dòng)脈搏動(dòng)可捫及，左膝關(guān)節(jié)屈膝約80°，伸膝基本正常。

1.2.3某市中醫(yī)院前后九次連續(xù)住院病史摘要：

住院日期：2016年12月15日至2017年09月06日

數(shù)次住院均繼續(xù)對(duì)癥支持治療，指導(dǎo)功能鍛煉。

出院診斷：①左股骨骨折內(nèi)固定術(shù)后；②左膝關(guān)節(jié)僵硬。

出院情況：左膝屈伸活動(dòng)受限，主動(dòng)屈膝約100°，伸膝約-5°，可負(fù)重行走，步態(tài)穩(wěn)定。

1.2.4某市醫(yī)院住院病史摘要：

住院日期：2017年09月07日至2017年10月13日。入院情況：車禍致傷左大腿功能受限17月余。專科檢查：左髂部取骨處見(jiàn)一手術(shù)疤痕，愈合良好，左大腿外側(cè)見(jiàn)約20cm手術(shù)疤痕，左大腿骨干力存，左膝輕度腫脹，左膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度：左膝（伸屈）：-10°～100°。X片示：左股骨中下段骨折內(nèi)固定術(shù)后改變，有多量骨痂形成。

出院診斷：①左股骨下段骨折內(nèi)固定術(shù)后；②輕度貧血。

2法醫(yī)學(xué)鑒定

2.1閱片記錄

2.1.1閱X光片（2016-04-08）見(jiàn)：左股骨中段骨折內(nèi)固定術(shù)后，骨折線仍清晰可見(jiàn)，10孔鎖定鈦板，鎖定螺釘9枚，鋼絲綁扎鋼板，鋼板未及膝關(guān)節(jié)。

2.1.2閱X光片（2016-10-11）見(jiàn)：左股骨中段骨折內(nèi)固定術(shù)后，內(nèi)固定中段骨折處鋼絲固定薄弱位置鋼板斷裂，骨折斷端成角畸形。

2.1.3閱X光片（2016-10-27）見(jiàn)：左股骨下段骨折切開(kāi)內(nèi)固定取出、重新復(fù)位植骨內(nèi)固定術(shù)后復(fù)查，重新植入新鋼板，13孔股骨髁間鎖定鋼板， 11枚鎖定螺釘，鋼板螺釘累及股骨髁，骨折斷端仍有骨碎塊不對(duì)位。

2.1.4閱X光片（2018-01-25）見(jiàn)：左股骨下段骨折切開(kāi)內(nèi)固定取出、重新復(fù)位植骨內(nèi)固定術(shù)后復(fù)查，骨折斷端有骨痂形成，鋼板螺釘累及膝關(guān)節(jié)。

2.2法醫(yī)學(xué)檢查

2016年8月8日檢查見(jiàn)：一般情況可，神志清，拄雙拐入室，查體：左膝關(guān)節(jié)活動(dòng)情況：屈曲110°（參考值135°），伸展0°（參考值0°）。

2017年12月23日檢查見(jiàn)：一般情況可，神志清，拄雙拐入室，查體：左膝關(guān)節(jié)活動(dòng)情況：屈曲90°（參考值135°），伸展-5°（參考值0°）。

3 分析

關(guān)于傷殘程度[1]：

某市中醫(yī)院病歷及影像資料，羅某傷后于2016-04-07行左股骨下段粉碎性骨折[2]切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，閱X光片（2016-04-08）見(jiàn)：左股骨中段骨折內(nèi)固定術(shù)后，骨折線仍清晰可見(jiàn)，10孔鎖定鈦板，鎖定螺釘9枚，鋼絲綁扎鋼板，鋼板未及膝關(guān)節(jié)。術(shù)后在2016-09-11羅某行走自覺(jué)左下肢疼痛，拍片示內(nèi)固定中段骨折處鋼絲固定薄弱位置鋼板斷裂，骨折斷端成角畸形。查閱羅某第二次手術(shù)后的X光片（2016-10-27）見(jiàn)：左股骨下段骨折切開(kāi)內(nèi)固定取出、重新復(fù)位植骨內(nèi)固定術(shù)后復(fù)查，重新植入新鋼板，13孔股骨髁間鎖定鋼板，11枚鎖定螺釘，鋼板螺釘累及股骨髁[3]。因最后一次手術(shù)的鋼板是累及到膝關(guān)節(jié)位置，故可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。

在鑒定過(guò)程中查體見(jiàn)被鑒定人羅某左膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度：屈曲0-90°，伸展90-0°，可證實(shí)羅某左膝關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，功能喪失25%以上，根據(jù)《人體損傷致殘程度分級(jí)》的5.10.6（11）項(xiàng)“四肢任一大關(guān)節(jié)（踝關(guān)節(jié)除外）功能喪失25%以上”規(guī)定，其傷殘程度評(píng)定為十級(jí)。

參考文獻(xiàn)：

[1]趙虎，王慧君，官大威等.《法醫(yī)學(xué)》[M].北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2013：177-186.

[2]劉技輝，鄧振華，鄧世雄等.《法醫(yī)臨床學(xué)》[M].第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2016：207-212.

[3]鐘世鎮(zhèn)，徐達(dá)傳，廖華等.《系統(tǒng)解剖學(xué)》[M].第3版.北京：高等教育出版社，2013：27.

作者簡(jiǎn)介：

羅小嫦（1988.12～ ），女，漢族，廣東四會(huì)人，職務(wù)：法醫(yī)，初級(jí)法醫(yī)，研究方向：法醫(yī)臨床與法醫(yī)病理。