3D胸腔鏡技術在治療老年患者二尖瓣病變中的應用研究

張向立 浮志坤 王立成 朱勇鋒 張曙光 楊 恒 杜 鵬

目前我國人口結構的改變已進入老齡化社會，越來越多的老年患者因心臟二尖瓣疾病需接受外科手術治療，但常規的胸骨切口手術創傷較大，老年患者群體因其病程長、營養狀態及臟器代償功能差、圍術期認知及配合程度差導致相關風險升高[1]。而隨著3D胸腔鏡技術在心臟疾病中的逐步應用，心臟手術的微創時代已經來臨[2-3]。因老年患者群體的特殊性，目前國內未見3D胸腔鏡技術對于老年性二尖瓣病變的技術研究報道。我科2016年1月至2017年6月期間，應用3D胸腔鏡技術治療27例老年患者二尖瓣疾病，臨床效果滿意，現予以總結分析，以探討3D胸腔鏡技術在老年二尖瓣疾病手術中的應用。

資料與方法

1.臨床資料 行3D胸腔鏡技術治療二尖瓣病變患者總計27例，男性11例、女性16例，年齡62～75歲，平均(63.5±6.3)歲，體質量58.4～81.2kg，平均(60.1±11.5)kg。其中二尖瓣關閉不全18例，二尖瓣狹窄5例，二尖瓣狹窄并關閉不全4例，術前心功能II級5例，III級22例。常規手術組患者患者121例，男性76例、女性45例，年齡61～76歲，平均(63.2±5.8)歲，體質量56.2～87.7kg，平均(63.7±13.1)kg。其中二尖瓣關閉不全53例，二尖瓣狹窄31例，二尖瓣狹窄并關閉不全37例，術前心功能II級73例，III級54例。所有患者術前均完善心電圖、頸動脈超聲、超聲心動圖、冠狀動脈造影、胸X線片、胸部CT、雙側股動脈超聲。

2.手術方法 3D胸腔鏡組采取仰臥位，背貼體外除顫板，靜脈吸入復合麻醉，雙腔氣管插管。右肩背墊高30°，常規放置食道超聲。胸壁做3個孔放置保護套，第一孔位于右側第3肋間胸骨旁，第二孔位于右側第4肋間腋中線，第三孔位于右側第5肋間腋前線，操作孔為第一、第二孔，腔鏡插入孔為第三孔。游離右側股動、靜脈，對于股動脈存在病變的我們選擇右側腋動脈。靜脈肝素化，經右或左側股動脈插動脈灌注管,經右側頸內靜脈及股靜脈插引流管建立體外循環，于右側膈神經前2～3cm處縱形切開心包并懸吊。游離上、下腔靜脈套帶，經第二操作孔在主動脈根部插入灌注針，降溫后阻斷升主動脈，灌注4∶1溫血心肌保護液。阻閉上、下腔靜脈，切開右心房及房間溝，經房間溝切口放置左心引流管，經第二孔充填CO2，間斷縫合置線行二尖瓣置換或成形，對于合并心房顫動的患者常規以0/4prolene線連續縫合行左心耳縫合。對于合并中度以上三尖瓣關閉不全的患者，同期行三尖瓣成形手術。頭低位停止左心吸引縫合左心房切口，膨肺排氣后按摩心臟排氣，開放升主動脈，心臟復跳。如果出現室顫通過體外除顫板除顫復律。食道超聲評估心內結構及指導排氣。無異常后拔除體外循環管道，魚精蛋白中和肝素，經第三孔放置右胸腔閉式引流管，術畢更換雙腔氣管插管為單腔氣管插管。

常規開胸組經胸骨正中切口，經升主動脈、上下腔靜脈插管建立體外循環，升主動脈插灌注針，降溫后阻斷升主動脈灌注心臟保護液。右心房及房間隔切口，術野常規充填CO2。探查二尖瓣病變，瓣環間斷縫合置線，植入人工心臟瓣膜或瓣膜成形環。連續縫合房間隔切口，停止左心引流。探查三尖瓣，對于中度以上三尖瓣關閉不全者同期行三尖瓣成形術。縫合右心房切口后逐漸調整體外循環停機，食道超聲評估心內結構。無異常后放置縱隔及心包引流管，徹底止血后逐層關胸。

3.統計方法 采用SPSS 21.0軟件統計分析。計量資料以均數±標準差表示，兩組間比較采用t檢驗。計數資料以例數和百分比表示，組間比較用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

1.患者一般臨床資料 兩組患者間年齡、性別、體質量、病種、心功能、LVDD、LVEF對比差異無統計學意義(表1)。

表1 患者一般基本資料

2.患者術后資料 兩組患者術后早期均無死亡(30d內)。3D胸腔鏡組1例出現腹股溝切口愈合不良(3.7%)，無手術并發癥，對照組術后5例出現新發心房顫動(4.1%)，3例切口愈合不良(2.5%)，1例腦梗死(0.8%)。對比兩組的體外循環時間、機械通氣時間，差異無統計學意義(P>0.05)，而兩組圍術期引流量、圍術期輸血率、術后并發癥、住院時間有明顯差異(P<0.05)。存活患者術后隨訪6～26個月，平均(12.7±5.2)個月，無明顯瓣膜返流及瓣膜功能障礙，心功能I～II級(表2)。

表2 兩組術后療效對比

討 論

目前隨著我國經濟水平及醫療衛生技術水平的提升，我國老齡化人群比例逐漸增高，需要臨床救治的老年心臟疾病患者逐漸增多。對于心臟手術而言，由于需要全身麻醉、打開胸腔、體外循環等來完成手術操作，對于病人整體的創傷較大，對于機體的臟器要求條件較高，而老年群體因衰老、共病、衰弱等多方面因素，圍術期發生不良事件的風險顯著增加[1]。隨著微創外科理念的不斷推廣與普及，胸腔鏡技術不斷應用于心血管外科領域[4]。近年來，國外電視胸腔鏡在微創二尖瓣外科應用越來越廣泛，目前已能進行單純二尖瓣外科的大部分手術[5]。

國內最早的胸腔鏡心臟手術由西京醫院的俞世強教授等于2000年開展[6]，逐漸國內多中心逐步推廣。國內專家并制定手術適應癥為：房間隔缺損修補術、部分性房室間隔缺損修補術、部分型肺靜脈異位引流矯治術、三房心矯治術、三尖瓣下移矯治術、室間隔缺損修補術、主動脈竇瘤破裂修補術、動脈導管未閉結扎術、二尖瓣置換或成形術、三尖瓣置換或成形術、心臟良性腫瘤切除術[7]。但常規的胸腔鏡手術為二維的視野，術中操作視野失真，導致臨床操作困難，技術學習曲線明顯延長[8]。2011年在二維胸腔鏡技術基礎上發展起來的3D胸腔鏡技術逐漸應用于臨床，其較普通二維胸腔鏡視野清晰度、明亮度明顯提高，同時具備立體成像優勢，使術中解剖更有層次感、縱深感，利于麻醉、外科助手和術者的協作，降低手術中的相關風險[9]。

老年患者多伴有生理儲備能力下降，體質衰減，不足以對抗應激狀態，圍術期更容易出現腦血管事件、感染、血栓、譫妄等不良事件[10]。無論何種手術方式的選擇均以安全性和手術質量為前題。本組3D胸腔鏡手術治療無死亡，存活患者術后隨訪6～26個月，平均(12.7±5.2)個月，無明顯瓣膜返流及瓣膜功能障礙，心功能I～II級，較對照組手術安全性和質量無差異，與相關文獻報道相符[11]。

心臟外科技術的發展離不開體外循環的支持，然而體外循環時間的延長會導致心肌水腫、肺間質水腫、內環境失衡、紅細胞破壞等并發癥，影響患者的恢復及生存。本組中3D胸腔鏡組對比對照組體外循環時間差異無統計學意義(P>0.05)。而Iribarne等[12]研究報道腔鏡下手術的平均體外循環時間較對照組時間長，但是術后并發癥和死亡率無差異。我們分析后考慮早期胸腔鏡學習曲線期間手術時間及體外循環時間較長，我們團隊早期在常規二維的胸腔鏡下手術，有良好的腔鏡操作基礎，更新為3D胸腔鏡后視野更加真實，團隊的配合和操作更加默契、熟練，加快了手術操作的速度。

3D胸腔鏡技術避免了常規手術胸骨鋸開后的出血，維持了胸廓整體性和穩定性，避免胸骨正中切口導致的入路組織過多損傷。Golstone等[13]報道對比腔鏡手術組和正中切口組的圍術期出血量差異無統計學意義，但腔鏡手術組的輸血率明顯降低。本組手術中3D胸腔鏡手術患者較常規開胸手術患者的圍術期出血量、輸血率均差異有統計學意義(P<0.05)。對比分析后考慮我國老年人胸骨切開后骨質疏松明顯，骨髓腔內滲血量較多。

由于老年二尖瓣病變患者多合并其他相關臟器病變，術前我們常規評估肺臟、頸動脈、冠狀動脈、股動脈，對于股動脈存在斑塊的患者我們常規選擇右側腋動脈插管，避免插管后斑塊脫落或內膜撕裂導致相關不良事件的發生。手術的禁忌證我們采用國內專家共識：①體質量<15kg或過渡肥胖；②嚴重的胸廓畸形；③入路胸腔嚴重粘連；④嚴重的腹主動脈、髂動脈或股動脈病變，升主動脈內徑>40mm；⑤心功能分級(NYHA)IV級，近期有體循環栓塞史；⑥先天性心臟病合并重度肺動脈高壓；⑦心房顫動合并心包炎、冠心病、左心房血栓者[5]。術中我們常規采用頸靜脈、股靜脈聯合插管，國內部分中心報道[13]采用外周單根雙極股靜脈插管，引流不足時采用負壓輔助靜脈引流，但負壓的增加會導致紅細胞破壞、血紅蛋白尿，增加圍術期輸血及腎功能不全的發生率。我們采用雙靜脈插管，未發生引流不徹底及術野顯露不佳，利于術中操作。對于股靜脈插管的選擇參考徐學增[14]報道的標準：30～60kg選用24Fr/29Fr插管，體質量60kg以上應用30Fr/33Fr插管，常規以導絲引導，避免暴力導致靜脈損傷。

圍術期機械通氣也是影響患者預后的因素。Dogan等[15]研究報道胸腔鏡組與對照組手術之間對比術后機械通氣時間無顯著差異。而Suri等[16]報道腔鏡手術后機械通氣時間明顯降低。本組對比后發現3D腔鏡組術后呼吸機輔助時間和對照組無差異，表明腔鏡手術組存在潛在優勢，未增加患者術后呼吸機輔助時間及相關呼吸道并發癥。

對比兩組圍術期新發心房顫動、腦梗死、切口愈合不良等并發癥，差異有統計學意義(P<0.05)。腔鏡組術后心房顫動發生率更低，可能與腔鏡下手術對于機體本身創傷較小，術中心臟的整體操作減少，對于心肌的不良刺激減少有關。腦梗死的產生與術中體外循環導致的氣栓相關，目前我們常規采用術中術野吹入CO2、食道超聲監測排氣，腦血管意外發生率明顯降低。3D腔鏡組患者因維持了胸廓的穩定，術后呼吸功能恢復較快，患者術后康復恢復的較快，住院周期較對照組縮短，對比后差異有統計學意義(P<0.05)。

綜上所述，3D胸腔鏡技術在老年二尖瓣疾病患者手術治療中，能夠獲得常規開胸手術的同等質量和安全，明顯減少圍術期的相關并發癥的發生，縮短老年患者的住院周期，臨床效果滿意。但腔鏡的操作視野局限，需要學習曲線，只有勤于練習和不斷思考才能更好的掌握腔鏡操作技巧，減少相關并發癥的發生，促進該技術的良性循環發展。