胸腔鏡輔助經胸內固定手術治療多發性肋骨骨折合并血氣胸效果觀察

張迎春 劉永春 葉 寧 鄔少君 鄭曉宇 蔣 斌 吳文緒

多發性肋骨骨折主要是由于肋骨直接或間接受到外界暴力作用，患者出現不少于兩根的肋骨骨折，是心胸外科比較常見的一種胸部創傷[1-2]。斷裂的肋骨容易刺破胸膜和鄰近的組織血管從而導致患者并發血氣胸，嚴重影響呼吸功能，對患者的生命安全產生巨大威脅[3]。目前臨床上多通過傳統內固定法治療多發性肋骨骨折，但存在手術出血量多和創傷較大等缺點[4]。胸腔鏡的運用在胸腔手術中具有微創和痛苦小等優點，已廣泛用于治療肺癌等腫瘤手術[5-6]。本研究將探討胸腔鏡輔助經胸內固定手術治療多發性肋骨骨折合并血氣胸患者臨床效果，結果報告如下。

資料與方法

1.一般資料 選擇2014年3月至2017年10月，于我院治療的多發性肋骨骨折合并血氣胸患者58例為研究對象，按照隨機數表法平均分為實驗組與對照組，每組各29例。所有研究對象或其家屬均知悉有關手術方案利弊，并簽署了知情同意書，且本研究已得到我院倫理委員會批準。納入標準：①經CT或者胸X線片檢查證實是多發性肋骨骨折合并有血氣胸患者；②無肺部疾病或呼吸系統疾病者；③無表達障礙或精神障礙者。其中實驗組男性18例，女性11例；年齡23～76歲，平均年齡(49.78±5.82)歲；肋骨骨折數4～16根；左側肋骨骨折11例，右側肋骨骨折10例，雙側肋骨骨折8例；跌落傷12例，車禍傷10例，暴力傷7例。對照組男20例，女9例；年齡21～75歲，平均年齡(48.98±5.42)歲；肋骨骨折數4～17根；左側肋骨骨折10例，右側肋骨骨折10例，雙側肋骨骨折9例；跌落傷11例，車禍傷9例，暴力傷9例。兩組研究對象的年齡、性別和骨折數量等比較,差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2.方法 所有患者入院后均給予輸液供氧等急診處理，術前行CT檢查和三維重建骨骼，確定肋骨骨折和血氣胸的具體情形，完善相關的術前準備后可進行手術，麻醉方式均為全身麻醉。其中對照組患者行傳統經胸內固定手術治療：①放入雙腔氣管插管使患者保持仰臥位或健側臥位，根據患者肋骨骨折的位置，一般將患者肋骨骨折側的第六或七肋后外側作為橫切口或腋下縱切口(長度一般為20～26cm)，依次把皮膚和肌肉切開；②于術野區切開進入胸腔撐開肋骨，先探查胸腔根據肺挫裂傷和出血的具體部位進行縫補以止血，后進一步探查肋骨骨折部位，選擇對應型號的記憶性環抱器將接骨板固定于肋骨斷裂部位，使其復位；③對患者進行吸痰和鼓肺，確定肺表面無漏氣且胸腔內無出血情況；④將胸腔沖洗干凈后于患者腋中線第七肋骨間放進胸腔閉式引流管，依次縫合切口關胸。

實驗組患者給予胸腔鏡輔助經胸內固定手術治療：①放入雙腔氣管插管使患者保持仰臥位或健側臥位，在單肺通氣的基礎上于患側腋中線第六或七肋肋間置入胸腔鏡以探查肋骨骨折的具體情況；②根據骨折部位和肋骨形狀選取縱切口(盡量使一個切口可以最大限度暴露出多個需要固定的骨折斷端)，切口長度為10～16cm(稍微小于骨折區域)，切開皮膚后，根據肌肉的走向使其分開以暴露出骨折端，這一過程盡量減少切斷肌肉；③于術野區選擇距離肋骨斷口上緣3～5cm處切開以進一步探查胸腔，根據肺挫裂傷和出血的具體部位進行縫補以止血，選擇對應型號的記憶性環抱器將接骨板固定于肋骨斷裂部位使其復位；④同對照組對患者患者進行吸痰和鼓肺，確定肺表面無漏氣且胸腔內無出血情況后，用胸腔鏡輔助檢查放進胸腔閉式引流管，最后依次縫合切口關胸。

3.評價指標 觀察記錄兩組患者臨床療效、手術相關指標、病情恢復情況以及手術前后疼痛情況。其中臨床療效評價主要有：顯效-胸悶和局部疼痛消失，患者呼吸順暢；有效-胸悶和局部疼痛情況有所好轉；無效-胸悶和局部疼痛情況沒有緩解，呼吸困難。總有效率為顯效率與有效率之和。手術相關指標包括手術時間、胸腔引流管持續時間、術后出血量、住院時間。病情恢復情況包括骨折對位、切口愈合和肺部復張正常情況。采用視覺模擬評分(VAS)對患者手術前后疼痛情況進行評分，總分為0～10分，其中0分為無痛；3分以下輕微疼痛；4～6分疼痛影響睡眠但是尚能忍受；7～10分強烈疼痛，難以忍受。

4.統計學方法 選擇SPSS 22.0軟件對本研究的數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差表示，兩組均數比較采用t檢驗。計數資料采用頻數(率)表示，兩組患者總有效率、病情恢復情況比較則應用χ2檢 驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

1.兩組患者臨床療效比較 實驗組患者總有效率為96.6%，顯著高于對照組的72.4%，差異有統計學意義(χ2=4.735，P>0.05，表1)。

表1 兩組患者臨床療效比較[n(%)]

2.兩組患者手術相關指標比較 實驗組患者手術時間、引流管持續時間、術后出血量及住院時間均少于對照組，差異均具有統計學意義(均P<0.05，表2)。

表2 兩組患者手術相關指標比較

3.兩組患者病情恢復情況比較 實驗組患者骨折對位率、切口愈合率和肺部復張正常率分別為96.6%、100.0%和100.0%，均明顯高于對照組的72.4%、79.3%和79.3%(均P<0.05，表3)。

表3 兩組患者病情恢復情況比較[n(%)]

4.兩組患者手術前后VAS評分比較 手術前兩組患者VAS評分比較,差異無統計學意義(P>0.05)；手術后兩組患者VAS評分均有所下降，且實驗組患者下降程度明顯大于對照組(均P<0.05，表4)。

表4 兩組患者手術前后VAS評分比較(分,

討 論

肋骨骨折主要是由高處墜落、直接暴擊或交通事故等意外導致的一種胸外傷，嚴重者可導致多根多處骨折使胸壁軟化，引起呼吸和循環障礙，并發血氣胸，如不及時處理可危及患者生命[7-8]。由于多發性肋骨骨折受傷部位多且病情較嚴重，臨床上常采用傳統內固定法治療，主要是通過手術內固定肋骨骨折斷端以糾正浮動胸壁，但存在視野限制和創傷嚴重等問題[9]。電視胸腔鏡近年來在胸外傷的診斷和處理中應用廣泛，有研究表明[10]，胸腔鏡輔助手術不會加重呼吸肌創傷，視野清晰且進胸速度快，可以大大減少手術時間，提高治療效果。

本研究將對照組和實驗組分別予以傳統經胸內固定術及聯合胸腔鏡輔助治療，結果顯示，實驗組患者總有效率為96.6%，顯著高于對照組的72.4%(P>0.05)，且實驗組患者手術時間、引流管持續時間、術后出血量及住院時間均少于對照組(均P<0.05)，與尚勇等[11]的研究結果一致，表明胸腔鏡輔助經胸內固定手術治療多發性肋骨骨折合并血氣胸患者的創傷小，可以明顯提高治療有效率，改善患者相關的手術指征。胸腔鏡輔助手術可以提供良好的照明條件，能夠全面清晰探查到胸腔的細微部位甚至深處，通過肌肉層時可以順著肌肉的走勢，盡量不切斷地將肌肉分開以暴露出骨折端，并在胸腔鏡的輔助下以小切口對患者胸腔積液進行清除、縫補止血，避免了因傳統手術視野局限需延長手術切口等造成的創傷，且可以在直視下引導胸導管的擺放，縮短了收胸時間，這在一定程度上減少了手術過程中的出血量和手術時間，患者可以更快得以康復[12-13]。

多發性肋骨骨折斷端錯位重疊，會牽拉刺激肋間神經，使患者胸壁產生劇烈疼痛感，影響其呼吸和咳嗽排痰[14-15]。相關研究表明，治療多發性肋骨骨折斷的首要目的是有效固定胸壁并緩解疼痛[16]。本研究結果中顯示實驗組患者骨折對位率、切口愈合率和肺部復張正常率分別為96.6%、96.6%和100.0%，均明顯高于對照組的72.4%、69.0%和79.3%(均P<0.05)；手術后實驗組患者VAS評分改善程度明顯大于對照組(P<0.05)。可見胸腔鏡輔助手術治療可以明顯緩解患者的疼痛感，改善患者的病情。傳統經胸內固定術主要將患者上下多根肋骨并連固定，雖然可以取得較好的穩定性，但在一定程度上可降低肋骨運動能力，導致患者術后呼吸動度降低，加上手術過程中可使胸膜、肋骨骨膜等損壞，影響骨折斷端血液的供應，整體上可降低患者骨折對位率和切口愈合等臨床療效。而胸腔鏡可以幫助準確判斷骨折的數量、具體位置和病情程度，對肋間血管神經是否損傷、肋骨有無碎片和出血情況等做出綜合評估，選擇對應型號的記憶性環抱器將接骨板固定使其復位，及時止血、清除積血，避免出現漏診或誤診，促進了患者的愈合情況[17]。此外，盡早消除骨折斷端引起的異常刺激可以有效緩解胸壁疼痛，減輕患者痛苦[18]。使用胸腔鏡輔助探查雖然有一定的優勢，但對于多根多處骨折患者，完全采用縱行切口術野暴露會有局限，所以臨床上對于選擇何種術式應該結合實際情況，靈活運用。

綜上所述，相比單獨行傳統經胸內固定術，使用胸腔鏡輔助治療多發性肋骨骨折合并血氣胸患者的創傷小且治愈率高，能夠有效緩解患者疼痛情況，患者恢復快且預后較好，具有很好的臨床效果，值得推廣應用。