持續性心房顫動消融后復發類型對再次消融的影響

郭雪原 龍德勇 喻榮輝 湯日波 白 融 劉 念 桑才華 蔣晨曦 李松男 杜 昕 董建增 馬長生

心房顫動是臨床上最常見的心律失常之一，其患病率隨年齡而增加。導管消融術是治療心房顫動的有效方法，其安全性和有效性不斷在臨床研究中得到證實。持續性心房顫動由于消融成功率不盡理想，在指南中推薦級別也較低(IIa)[1-2]。持續性心房顫動消融術后復發存在多種機制，如何處理消融術后復發的心律失常是重要的臨床問題。目前國內外對持續性心房顫動消融術后,復發不同心律失常類型的機制及對消融預后的影響研究尚少。本研究旨在探討復發不同心律失常類型對再次消融術后的長期成功率的影響，并對相關機制進行探討。

資料與方法

1.研究對象 連續入選至北京安貞醫院,心房顫動中心,因持續性心房顫動初次消融后復發接受第二次導管消融的患者。入選標準：年齡18～80歲，至少1種抗心律失常藥物治療無效，能夠完成相關隨訪，簽署知情同意書；排除標準：左心室射血分數(left ventricular eject fraction, LVEF)<0.35，存在抗凝治療禁忌證，經食管超聲心動圖證實左心房血栓，嚴重瓣膜病和/或人工瓣膜置換病史。

2. 研究方案 根據患者術前臨床癥狀、心電圖和術中電生理檢查結果，按照不同復發類型將患者分為復發持續性心房顫動組(group 1)，復發陣發性心房顫動組(group 2)，復發折返型房速組(group 3)和復發局灶性房速組(group 4)。所有患者在三維電解剖標測系統指導下根據不同心律失常類型采用相應的消融策略，手術終點為實現雙側肺靜脈電隔離，并實現二尖瓣環峽部線、左心房頂部線、三尖瓣環峽部線的雙向傳導阻滯。所有患者于術后 1、3、 6及12個月進行隨訪，之后每6個月隨訪1次。消融成功指術后3個月后，在未服用任何抗心律失常藥物的情況下無心房顫動、房性心動過速發作。

3.陣發性心房顫動定義為心房顫動發作時間<7d，持續性心房顫動為心房顫動持續時間>7d患者。對于復發心房撲動或房性心動過速的患者，行激動標測和拖帶標測明確心動過速類型。①折返型房性心動過速：激動標測可見心房連續激動，最早激動和最晚激動部位首尾相接，且激動周長占心動過速周長的90%以上。拖帶標測顯示在心房相對的2個以上部位可以拖帶，且起搏后間期(post-pacing interval, PPI)與心動過速的周長差距值<20ms；經拖帶標測其關鍵峽部并消融阻滯。②局灶性房性心動過速：激動標測顯示心內膜激動順序由最早激動點向四周傳播，呈離心擴布，所在心房的激動時間小于心動過速周長，消融方法為在激動最早部位消融終止。

4. 統計學分析 研究數據采用SPSS17.0軟件進行統計學分析。計量資料以均值±標準差表示，組間的比較采用方差分析。計數資料以例數和百分比表示，比較采用卡方檢驗或Fisher確切概率法。導管消融術后手術成功率比較采用Kaplan-Meier分析和Log-rank檢驗。導管消融術后復發的獨立預測因素采用多因素Cox回歸分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

1.臨床基線特征 研究共入選173例患者，Group 1患者40例(23.1%)，Group 2患者33例(19.1%)，Group 3和Group 4分別為86例(49.7%)和14例(8.1%)，所有患者均未失訪。患者平均年齡(57.7±12.1)歲，其中男性120例(69.3%)。四組患者合并高血壓、糖尿病、冠心病等合并癥比例，差異無統計學意義。Group 1患者左心房內徑明顯增大。而心房顫動病史和復發至消融時間在四組間差異無統計學意義。四組患者的基線特征見表1。

2.電生理檢查及導管消融結果 (1)復發持續性心房顫動組患者較其他組需要較長的手術操作時間，射頻時間和射線時間各組間，差異無統計學意義。術中1例發生心包填塞，經心包穿刺引流后好轉，1例患者術后發生腦梗死，7例患者發生血管并發癥(局部血腫3例，動靜脈瘺3例，假性動脈瘤1例)，見表2。

表1 入選患者的基線臨床特征

注：BMI：體重指數；LVEDD：左心室舒張末內徑；LAD:左心房前后徑

表2 入選患者的導管消融手術特征

表3 消融徑線傳導恢復比例[n(%)]

注：PV: 肺靜脈; LA: 左心房; MAI: 二尖瓣環峽部；CTI: 三尖瓣峽部

(2)術中檢查發現初次消融時環肺靜脈消融線和左心房頂部線、二尖瓣峽部線及三尖瓣峽部線有均有傳導恢復現象。其中128例(74.0%)的患者至少1支肺靜脈發生傳導恢復，119例患者(68.8%)二尖瓣峽部線恢復傳導，68例(39.3%)三尖瓣峽部線恢復傳導，88例(50.9%)左心房頂部線恢復傳導(表3)。

(3)折返性房速和局灶性房速的分布為：二尖瓣峽部依賴折返41例(47.7%)，頂部線依賴折返12例(14.0%)，三尖瓣峽部依賴折返19例(22.1%)，肺靜脈GAP依賴折返6例(7.0%)，多環房撲4例(4.7%)，機制不明4例(4.7%)；局灶或微折返房速中肺靜脈相關房速6例(43.9%)，起源于左心耳2例(14.3%)，上腔靜脈3例(21.4%)，左心房間隔部2例(14.3%)，冠狀竇口1例(7.1%)。

3.術后隨訪結果 平均隨訪(26.6±8.8)個月，104例患者(60.1%)無心律失常發作。如圖所示，四組患者在未服用抗心律失常藥物的情況下，group 4 共11例患者(78.6%)成功維持竇性心律，group 3 為60例(69.8%)，其次是group 2(19例，57.6%、)，而group 1患者竇性心律維持率最低(14例，35.0%，P=0.001，圖1)。

圖1 四組患者導管消融術后無心房顫動復發的Kaplan-Meier生 存曲線

討 論

本研究表明，持續性心房顫動初次消融術后復發心律失常以折返性房性心動過速為主，復發折返性或局灶性房速患者再次消融后竇性心律維持率高。

隨著心房顫動導管消融術的不斷推廣和普及，術后房性心律失常復發越來越常見。術后新出現的房速或者房撲因其心室率較難用抗心律失常藥物控制，部分呈無休止性發作，故通常較心房顫動更難耐受，已經成為心房顫動導管消融的重要問題。

本研究可以看出，持續性心房顫動初次消融術后仍復發持續性心房顫動的患者再次消融后成功率很低。基線資料分析顯示，復發持續性心房顫動的患者左心房直徑更大。這類患者心房結構重構可能更為顯著，導管消融對心房的基質改良作用有限，無法改變此類患者心房顫動的維持機制[3-5]。復發陣發性心房顫動再次消融后預后好于復發持續性心房顫動，與此前的文獻報道一致。Lo等[6]的研究顯示，持續性心房顫動初次消融術后復發陣發性心房顫動的患者左心房明顯小于復發持續性心房顫動患者，電壓標測顯示復發陣發性心房顫動的患者較初次消融時電重構和結構重構明顯好轉。

心房顫動消融術后房性心律失常的發生機制和初次消融時所采用的消融策略有關，所以不同中心的報道不盡相同。Ammar等[7]的研究顯示，持續性心房顫動消融術后接受第二次導管消融的患者中46.2%為房撲或房速，47.4%為持續性心房顫動，6.4%為陣發性心房顫動。進一步分析發現，初次消融術中行肺靜脈隔離+左心房線性消融的患者復發心房顫動比例較高，而肺靜脈隔離+碎裂電位消融的患者術后復發房速比例高。Rostock等[8]對61例初接受再次消融的持續性心房顫動患者進行電生理檢查發現，術后發作房速72%為大折返機制，其中左心房頂部占43%，二尖瓣峽部相關占34%。而局灶房性心動過速患者中，最常見的為肺靜脈局灶(41%)，其次為冠狀竇內(23%)。Lin等[9]對169例持續性心房顫動消融術后復發心動過速進行分析，顯示復發患者中40%為心房顫動，其余為折返或局灶性房性心動過速；進一步分析顯示，房性心動過速中有55.6%為局灶性房性心動過速。Zhao等[10]報道，長時程持續性心房顫動消融術后復發的心律失常中54.1%為心房撲動或房性心動過速，其中二尖瓣峽部相關心房撲動占50%。另外45.1%為復發心房顫動患者，且研究顯示再次消融后復發房性心動過速較復發心房顫動成功率高。

對線性消融的主要擔心在于其潛在的致心律失常作用，因為線性消融如果沒有達到完全阻斷可能會為增加術后折返性心動過速的發生率。實際上，對于初次消融未行線性消融的患者術后發作折返性心動過速的比例仍然較高。既往數據[11]和本研究顯示我中心初次消融術后超過50%的患者復發大折返性心動過速，進一步消融后成功率顯著高于復發心房顫動患者。術后復發折返性或自律性房速是更接近竇性心律的一種狀態。對于初次消融術后復發房性心動過速的患者可以積極進行二次消融。

本研究的局限性主要為以下幾方面：①本研究入選患者樣本量較小，抽樣誤差可能會影響研究結果；② 本研究對術后復發的識別主要通過患者的癥狀及心電圖和動態心電圖檢查，而導管消融術后無癥狀心房顫動復發率明顯增加[12]，因此隨訪手段的局限性可能會低估心房顫動的復發率[13]。③研究隨訪時間相對較短，一些極晚期復發可能會影響研究結論。④初次消融術后復發的心房顫動患者中僅有一部分接受了第二次消融治療，而未接受二次消融的患者復發電生理機制難以明確。