不明原因胸痛的診治

劉鋒 王靜

【中圖分類號】R246.7 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-3783（2018）08-03--01

疾病的臨床表現是千奇百怪的，單純的一個臨床癥狀，引起它發生的疾病也是非常眾多的——胸痛，非常常見的臨床癥狀，非常多見的患者因它而就診，也有非常多的疾病臨床表現，然而在門診、急診甚至好多住院的患者中，有相當多的診斷不明，且經驗性用藥效果不理想，患者持續受著疼痛的煎熬和對疾病的恐懼，本文在千萬篇文章中繼續累述胸痛的診治過程，同時嘗試闡述不明原因胸痛的可能原因及目前經驗性治療策略。

一 排他性診斷

在明確不明原因胸痛繼續臨床觀察前，必須要嚴格、詳細、細致排除眾多的明確疾病，在此本文中將以次詳細介紹[1]。

1 冠心病 胸痛患者來就診時，是否是急性冠脈綜合征是大多數醫生第一反應，在大多數主訴支持的情況下，相應的化驗后確診不難，但在主訴模糊或不太支持的情況下，需要進一步尋找化驗或檢查支持：（1）心電圖，陽性，確診觀察，陰性繼續檢查排除。（2）心臟B超，陽性，確診觀察，陰性繼續檢查排除。（3）心肌酶譜，陽性，確診觀察，陰性繼續檢查排除。（4）24小時動態心電圖分析&運動平板實驗，陽性，確診觀察，陰性繼續檢查排除。（5）冠狀動脈CT成像&冠脈造影，陽性，確診觀察，陰性暫不支持冠心病診斷，臨床觀察。

2 肺栓塞 患者中胸悶表現多數比胸痛更重、更多、更明晰，合并有咯血，呼吸困難，有心電圖的非特異性改變，D二聚體升高，肺部強化CT發現堵塞血管多數可明確診斷。當沒有其他相關臨床癥狀，以上檢查也沒有陽性結果時，多數可除外本病，進一步臨床觀察。

3 肺炎&胸膜炎 少部分肺炎&胸膜炎患者有時會在呼吸道感染癥狀不太明顯時出現胸痛表現，除了追問有無呼吸道感染癥狀外，多數需要進一步血常規，肺部X線片或CT檢查，多數肺部疾病在以上診治過程中可以確診，對以上診治過程后，仍病情病情模糊的患者，可暫時抗生素治療觀察，如仍無效則可認為胸痛為非肺部炎癥性疾病引起，進一步臨床觀察。

4 主動脈夾層 臨床癥狀上多數有尖銳、撕裂樣疼痛，合并有明確的高血壓、高血脂等病史，有行成動脈粥樣硬化危險因素，主動脈強化CT檢查或MRI檢查后多數可以明確，且檢查后未發現主動脈夾層，基本可排除，

5 胃食管反流病 多數有長期反流、反酸的癥狀，同時合并有胸痛，需要進一步胃鏡等檢查，明確有為食管反流，再進一步分析，反流發生時間和胸痛時間是否有關聯性，胃食管反流病多數情況下也是除外其他疾病基礎上的排他性診斷。

6 帶狀皰疹 發生于胸前區帶狀皰疹在皮疹出現之前與冠心病診斷較難，需詳細詢問患者近期有無上呼吸道感染、大量飲酒、罹患損失免疫系統的其他疾病病史，并且給予治療急性冠脈綜合征藥物患者疼痛癥狀不能得到緩解，在皮膚出現皮疹后可以明確診斷。

7 乳腺炎 對于中老年期婦女患者，有時會存在乳腺性疾病引起的胸痛，對該類患者，觸診等物理檢查對確診就顯得特別重要，乳腺局部、明顯觸摸痛，為疾病診斷帶來非常大的幫查，另外乳腺先關B超檢查基本可以明確該類疾病。

8 胸壁肋間神經炎 多數有局部觸壓痛，按摩壓觸后癥狀減輕，多數有近期上呼吸道感染等疾病病史，多數實驗性口服抗生素治療后胸痛癥狀可以緩解。

9 心肌炎 多數以胸悶，胸前區不適，同時伴有心臟早搏，心律不齊為主，有上呼吸道感染史，查心肌酶譜異常。經過以上問診、檢查如無陽性癥狀，可以除外本病。

10 癲癇 少部分發病癲癇患者，可以有胸前區的疼痛癥狀為主，腦電圖等檢查無異常后，可排除。

11 其他疾病 除了排除常見可能引起胸痛疾病外，其他像腹部炎癥、腫瘤等疾病也可引起胸痛，在以上特意性排查以后，可以進一步腹部B超檢查，除外腹部疾病，進一步或者問診、體格檢查除外其他少見病。

二 相關因素分析

在以上臨床思考及相關臨床檢查以后，還有很多患者仍不能明確疾病具體類型，為更好闡述不明原因的胸痛患者情況，我們還要反復了解患者以下具體情況：

1 患者性別，不同性別患者由于所處不同社會、年齡階段，所面臨的社會壓力不同，因此可能引起胸痛原因不同，疾病發生幾率不同，因此需要引起關注。女性尤其注意每月月經規律性，是否已經停經，停經的年齡等[2]。

2 患者休息、睡眠情況，需要了解患者晚上多久能入睡，能睡多久，起床后有沒有疲憊感，會不會午休，午休后對晚上睡眠有沒有影響。

3 工作、生活壓力大小，主要以是否影響睡眠為正性或負性診斷標準。

4 飲食 需要詳細了解患者飲食習慣，飲食類別，食物膳食結構。以及與飲食相關大便情況。

5 運動 患者有無規律性運動，運動量大小，運動后身體表現。

6 血脂 是否異常，異常程度，持續時間，有無治療。

7 血糖 是否異常，異常程度，持續時間，有無治療。

8 血壓 是否異常，異常程度，持續時間，有無治療。

9 體重 是否異常，異常程度，持續時間，有無治療。

10 詳細家庭病史 有無家族病史，家族史對所有化驗、檢查、問診情況都陰性患者傾向性診斷非常重要。

11 吸煙、飲酒情況 詳細記錄患者吸煙，飲酒病史。

三 發病機制

不明原因胸痛，顯然，雖然我們為了診斷清楚做了以上眾多工作，但我們仍然不能確診他是哪一類的疾病，有段時間被診斷為“心臟神經官能癥”，后來因為諸多問題被大家放棄，有些學者認為他就是心臟病的早期，也有些認為他是神經癥的范圍，當然目前仍無定論。

1 有些學者認為他是冠心病的早期，因為：（1）根據大規模的循證醫學觀察，80%的不明原因胸痛患者3-5年后會發展成為冠心病，需要規律性服用冠心病藥物。（2）根據心臟PCI造影手術患者觀察，不明原因胸痛患者冠脈造影，雖沒冠脈狹窄的表現，但絕大多數存在心臟冠脈血流量減慢，而心臟血流量減慢恰恰是心臟血管疾病早期的表現。（3）多數不明原因胸痛患者有本文二所述相關癥狀中1-11條中幾條或全部，而以上異常往往又是冠心病的相關危險因素。

2 有些學者認為他其實不是器質性疾病，而是屬于神經癥[5]，原因有：（1）它沒有任何目前有的器質性疾病診斷依據。（2）可能是患者精神過度緊張、工作、生活壓力過大引起的神經系統的高敏感狀態。（3）多數患者并不完全影響其生活，運動，甚至部分患者運動后癥狀會緩解。

3 神經系統共同傳導通路引起，因為腹腔或某個組織和心臟神經系統之間有共同傳導通路，是其他系統疾病反射引起心臟不適，多數患者存在神經系統先天發育缺血或遭到后天破壞。

四 診斷

診斷為不明原因胸痛實際上是以一個模糊的排他性診斷，是在除外一中眾多疾病還不能明確的疾病，是在患者存在二中諸多危險因素情況下做出模糊診斷，做為進一步臨床觀察、緩解患者癥狀、治病防病的基礎。也許隨著醫學診斷、化驗、檢查技術發展最終會明確它的疾病性質，但目前它是一個目前醫療條件下的模糊排它性診斷。特別是在胸痛病因臨床診斷不明，經過排他性檢查后，不能做出明確診斷，并且合并有二中一條或幾條根據具體情況，可以經驗性聯合對癥、綜合處理。

五 治療

對不明原因胸痛治療，多數是在診斷不明的基礎上的對癥治療，僅僅是為緩解患者癥狀中的對癥處理，患者或者無效，或者開始有效后失效。筆者在治療過程中總結一下幾方面[3、4、6]：

1 對癥處理 主要針對上文二中相關十一條處理，幫助女性患者恢復規律月經或合理應對停經后，改善或者睡眠，減輕工作、生活壓力，改善飲食結構，適量運動，控制血壓、血脂、血糖，預防家族性疾病。

2 綜合治理 對不明原因胸痛患者治療，是一個綜合的治療過程，有著治病防病的治療體系，有著身心疾病相互轉化的思想，那些有強烈毅力改變目前身心狀態的患者容易取得較好的效果，反之，短期藥物治療作用會很快消失。

3 中藥 博大精深的中醫自古至今都站在有病治病，無病防病的高度，統籌人的一生，統籌四季的整體高度，因此是該病藥物治療不二之選，在諸多的中成藥治療文獻中基本都能起到一定的作用。其中具有調脂、緩解癥狀的蒲參膠囊，具有活血、通絡作用的麝香保心丸等具有較好的療效。

六 總結

胸痛是臨床上比較常見的癥狀，多數病人在就診后配合相關的檢查能夠明確病情，但也有不少的患者診斷不明，被定義胸痛待查或者心臟神經功能癥或者不明原因胸痛， 這類疾病的診斷、前期藥物治療主要依靠醫生的臨床知識，是在排除一系列疾病后，分析諸多的相關因素后做出的排他性診斷，治療是考慮諸多相關因素后對癥綜合治療，前期藥物反應多數良好，但想要達到長期的癥狀緩解，需要患者飲食、生活工作減壓、運動等諸多方面的配合。不明原因胸痛它應該屬于疾病發生、發展的早期階段，屬于身心相關疾病的早期階段，它的進一步發展，可能由于個體先天體質因素的差異，發展為一系列疾病，目前醫療條件還不能完全了解其過程，目前更多的是預防、保健為主，也是疾病早期的一般處理方式。

參考文獻

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心可舒片改善絕經期女性睡眠障礙42例療效分析，中西醫結合心血管病電子雜志，2017年23期66-67，70。

古蘇婷，中國中醫藥現代遠程教育，2017年13期52-54。

巴雅爾圖，蒙醫心身互動法結合推拿治療心臟神經官能癥的臨床觀察，中國民族醫藥雜志，2017年04期19-20。

李夢雅，朱翠玲；朱翠玲治療心臟神經官能癥經驗摘要；中國民間療法2017年08期6-7。

李彤彤，周彤等；AECOPD與COPD合并社區獲得性肺炎臨床相關指標對比；中國老年學雜志2018年01期147-149。